人際傳播視野下的醫患關系研究

韓雪瑩 張涵

【摘要】近年來，醫患關系已成為社會熱點話題。醫患關系日趨緊張、矛盾凸顯，整個社會對醫患關系問題都極為關注。健康傳播以推動全人類的健康水平、傳播健康觀念、改變健康行為為研究目的，同時也將人際傳播視野下的醫患溝通議題納入了研究體系中。筆者在梳理健康傳播與醫患關系相關概念的同時，借助人際傳播的相關理論進行醫患關系的分析，提出促進醫生與患者之間有效溝通的措施，從而為構建和諧醫患關系提供建議。

【關鍵詞】健康傳播醫患關系人際傳播

一、研究背景、意義及方法

1、研究背景

我國學術界對醫患關系的研究大致從上世紀80年代初期開始。以國家實施改革開放的基本國策和探索醫療衛生體制改革之路為背景，學者對醫患關系的研究也由此展開。目前，我國的醫患關系處于一種較為緊張的狀態，這與社會公眾以及從醫者的初衷相違背。針對原本簡單的醫患關系變得復雜、醫患糾紛頻繁產生的現狀，大眾媒介對醫患事件進行了跟蹤報道。學者大多從大眾媒介議程中的熱點醫患事件角度出發探討醫療體制與相關管理機制問題，從人際傳播視角對醫患之間微觀互動的調查研究卻尤為匱乏。而這一切入點，恰是國外健康傳播領域的研究熱點之一。

2、研究意義

本文基于健康傳播的視角，利用人際傳播等相關理論，對醫患互動中的人際信息和人際關系進行深入研究，對醫生和患者之間會話的角色展現及信息傳播狀態進行系統、深入的剖析，以探究如何通過合理有效的人際傳播方式使醫患交流的效果更好的作用于行醫過程中。本文在學術層面有助于人際傳播在醫患關系方面特別是交流過程性層次上的探索，豐富目前國內對醫患關系微觀層面的研究；在實踐層面有助于醫患雙方在交往過程中實現相互理解與角色互換，從而達到最佳的就醫效果。

3、研究方法

本文借助健康傳播學、人際傳播學等理論，將醫患關系放在人際傳播的研究框架下進行研究，對北京市某二級甲等醫院的部分科室進行了為期兩個月的關于醫患互動的民族志考察：首先，對醫院部分科室接診、收治的病人進行參與式觀察；其次，對病房住院病人進行問卷調查和深度訪談；第三，對該科室醫生進行問卷調查，對醫患溝通過程中醫生的專業素養進行考查；最后，對該醫院有關分管領導進行深訪，探析醫患關系現狀背后的社會學與倫理學因素。在具體方法的選擇上，本文主要選用了參與式觀察法和深層訪談法。

二、健康傳播中的人際傳播維度

1、健康傳播的基本觀點

健康傳播是健康學和傳播學相結合的產物。作為傳播學的一個分支，它最早于1992年由Jackson提出。1994年美國學者羅杰斯為健康傳播做出的定義是：將醫學研究成果轉化為大眾健康知識，并通過態度和行為的改變以降低疾病的患病率和死亡率、有效提高一個社區或國家生活質量和健康水準為目的的行為①。后來羅杰斯又進一步把健康傳播行為細分為四個不同的傳播層次：人際傳播、自我個體傳播、組織傳播、大眾傳播等②。

2、健康傳播與人際傳播

Burgoon從人際溝通的觀點為界定健康傳播：健康傳播是患者和醫療提供者之間的互動關系和診療室里無數的人際傳播活動③。這一定義最顯著的特點就是將研究視野聚焦于人際傳播領域。學者張自力則認為，以“醫患關系”為核心的人際健康傳播研究是一項核心議題，主要聚焦點為醫生-患者之間的信息傳播方式、內容、技巧、效果和信息不平衡等④。

在健康傳播中，人際傳播領域的研究側重諸如醫患關系、醫生與病人家屬的關系、病友之間的健康信息分享等在內的傳者與受者之間的溝通和互動；通俗地講，即醫生和患者及其家屬通過對傳播技巧的掌握與運用，更好地傳播和接受信息，確定治療方案。如醫患溝通的權力關系、面談技巧、滿意與服務程度等⑤。

3、醫患溝通：健康傳播中的人際傳播理論應用

在為期兩個月的調研過程中，筆者通過問卷、采訪和查找院方資料發現，該家醫院由于醫生技術原因而構成的醫療事故非常罕見，而被患者及家屬投訴的大多數醫患糾紛是源于醫生和患者溝通不足，包括醫生服務態度、醫患雙方對于藥物的相互認知狀況、語言及非語言溝通方式、醫德醫風問題等。

事實上，醫生、患者及家屬所站立場截然不同，感受也千差萬別。醫患溝通是在特定的時間段內、在特定的空間里醫患之間的互動活動，其目的在于讓醫生護士更清楚地了解患者、讓患者主動地參與并積極配合診療，使醫患之間形成良好的協作關系、共同抵抗疾病，達到治療和促進健康的目的。因此，醫患關系的本質是人際傳播的溝通，傳者和受者即醫生與患者在同一語境條件下進行互動，包含著醫生主動地向病人或其家屬詢問病情信息與傳播醫療信息、病人及病人家屬被動地接受信息和主動地進行信息反饋、醫生在接受反饋信息的基礎上再作出診斷反應的過程。

三、人際傳播視野下的醫患會話

在人際傳播理論中，人際信息分為四種：語言信息、非語言信息、情感信息、會話信息。而這其中，會話是人際傳播的實質。會話可以被定義為非正式的社會互動，即在各方的共同努力下實現講話者和聽話者角色的非正式轉換⑥。研究醫患溝通中的會話信息，為我們理解醫患對話中所使用的語言信息和非語言信息甚至情感信息提供了一個極佳的機會。以下是筆者對為期兩個月醫院調研過程中所整理出的111組醫患會話進行的研究。

1、醫患會話的三重模式

醫患會話分為主動-被動、指導-合作以及雙向參與三種模型。

主動-被動作為傳統醫患觀念指導下的醫患會話方式，在筆者為期兩個月的調研中出現極少，且大多出現在患者病重以及接受緊急治療的情況，患者處于無助的狀態——重病重傷、昏迷休克或喪失意識。其最顯著的特點是由醫生向患者實施單向傳播、掌握話語主動權和診療決定權，患者只能被動接受。

指導-合作模式通常出現在患者緊急發病并清楚自己情況、可以與醫生合作的狀態下，患者能有選擇、有條件地適當參與醫療過程，醫生就患者的咨詢質疑給出相應的解釋，但患者還需要接受和配合完成相應的治療計劃。這種模式雖然依然使醫患雙方置于不完全平等的角色扮演中，但畢竟使患者具有了有限的溝通權利，可以降低可能出現醫患矛盾的可能性。

雙向參與模式較多應用于對慢性病的管理或者感冒咳嗽等常見小病的治療，且更多地會出現在具備較高醫學常識的患者身上。在這種情況下，患者為了控制病情和醫生進行全面合作，修正生活方式如改變飲食習慣及戒煙等。這種模式倡導平等的醫患關系構建理念，雙方共同參與診療和協商制定醫治方案，是創造和諧醫患關系的有效模式。

2、關于醫患會話的管理

筆者進行調研的醫院是北京市一家集醫、教、研、防、社區衛生服務為一體的二級甲等綜合性醫院，有著嚴格的醫院醫德醫風相關規定和相應的醫務人員考評制度、接診服務及醫患溝通標準化要求；且該院由于毗鄰中科院社區，呈現出就醫群體醫療知識豐富、整體素質較高的狀態。筆者在調研中研究歸納出一些醫患會話管理的方式，這些方式有助于會話過程中醫患雙方信息以更強的傳播效率進行交換、從而取得良好的傳播效果。

（1）醫生：會話中雙層次的說服策略

“說服”是通過接收他人的信息產生態度的改變⑦。因此，醫患會話中醫生說服患者的基礎在于醫患雙方信息的傳播交流。在問答過程產生的互動中，信息的傳播與接收形成了兩個不同的層次：在疾病診療信息層次中，醫生要主動告知采用某一診療方式的合理性和科學性、將醫治過程的全部注意事項清晰地傳達給患者，并通過對信息的合理編碼使患者理解上述內容；感情信息交流層次中，醫生給予患者的說服寄托于其對患者情感假定的實現，也就是說，接受治療之前的患者通常會對醫生抱有這樣或那樣的假定與期許，通過與醫患會話，這些情感信息得以繼續發展。例如，筆者在以調查員身份對呼吸科某醫生和某患者的醫患會話進行參與式觀察時發現，這名外地患者對醫生有很強的戒備心，那么在他的潛意識中應該會認為這個醫生是不夠熱心和負責的。而在交流中，醫生恰恰表現得態度冷淡，對患者的試探性語句采取不理睬處理，因此這種假定會逐步加強，直接導致患者對醫生所給的治療、藥物推薦信息也會有所顧忌，并不完全接受。相反，如果在交流中醫生很熱情，對其病情非常關注，患者會很樂意接受醫生的信息，并且消除原來的假定，態度發生改變。

（2）患者：會話中確認性問句的信息索取功能

筆者在調研中發現，由于該醫院毗鄰中國科學院社區，因此有部分固定就診患者曾在或正在中科院就職，這些患者通常具備較高的醫學素質和較強的獨立自主意識。醫患會話中，他們在詢問核心醫學信息時較多地采用了確認性問句這種間接方法，這是語言學方面病人綜合考慮各眾多因素所選擇的語言策略。這些因素包括患者的目的和利益及其在醫患角色關系中所處的地位等。患者的根本需求決定了其對有關病情診斷、治療和檢查等核心醫學信息的關注，使其在醫學信息與話語權不對稱的情境下，通過揣摩醫生的心理狀態，以這種間接、委婉、給雙方都留有較大余地的問話方式促進醫患會話的有效性。

3、避免和修復：醫患會話中的異化

在醫患會話中，醫患之中的某一角色可能會預見一些問題，并想辦法避免這些問題；也可能發現之前所說或所做的一些事會遭到反對或質疑，需要想辦法補救。在這一部分，筆者將通過該醫院發生的一起真實案例來分析醫患關系中的異化。

72歲的女患者WZP于2014年8月因為頸部腫瘤切除手術不善引發的肺部感染住進筆者調研的這家二甲醫院。經過該醫院的治療，患者肺部感染得到控制，但病情并不穩定，且老人左腿骨折、雙腿浮腫、生活不能自理。考慮到患者后期治療需要長期輸液，容易引發靜脈收縮影響輸液治療，呼吸科醫生與家屬溝通相關事宜，決定為患者做外科鎖骨處的穿刺手術。然而第二天上午的外科手術失敗。穿刺手術前，醫生請患者家屬簽署手術同意書。醫生在講解的整個過程中用最直白的分析方式把所有最壞的手術結果都清晰明了地告訴了家屬，語言中甚至可以感受到血腥畫面的即視感。講解過程中醫生帶著威嚴的預期展現了醫生的專業性，但醫生的分析并未同時兼顧到患者家屬的感情訴求。患者的丈夫，79歲的家屬在聽手術危險性講解的過程中緊鎖眉頭、痛苦焦慮，最渴望知道最小風險的治療方案。但醫生在此時選擇避免會話的繼續。

刺穿手術失敗后，呼吸科醫生和外科手術醫生只是向患者家屬說明了手術失敗的事實以及手術失敗的原因——患者由于疾病和曾經腫瘤手術的影響，兩肩無法舒展，鎖骨穿刺無法達到預計的位置，而患者雙腿浮腫更無法進行腿骨穿刺手術。醫生從自身職業角色的專業性角度修復了手術失敗的會話，解釋得合乎情理、無可指摘，并避免更多的會話使醫生和患者家屬難以進行進一步溝通，從而單方結束醫患會話，進而形成醫患會話的異化。

四、人際關系：醫患研究的永恒命題

1、信息博弈：醫患關系中的人際沖突與管理

信息不對稱是醫患人際關系中必然存在的現象。醫生因為擁有專業的醫學知識和醫學技能而能夠幫助患者消除病痛；患者因為自身不具備消除病痛的能力所以在患病后主動尋求醫生的幫助。從這一角度來說，由角色差異根源所產生的信息不對稱是醫患關系的固有屬性。然而，拋開知識圖式信息和患者病情信息的層面，醫患之間除了醫學專業知識和專業技能之外的信息落差，以有關醫藥回扣、處方提成、醫療風險等利益信息為代表的信息博弈是誘發醫患之間信任危機甚至醫療道德失范、醫患關系異化的重要原因之一。此外，醫患關系以信息博弈的方式產生人際沖突的過程中也存在著信息的形態轉化——一些利益正是通過專業的醫療信息進行包裝和掩飾，進而刺激醫患人際沖突的矛盾產生。

可以看到，醫患雙方的信息不對稱是客觀事實，專業信息的壁壘因醫療知識體系的龐雜而難以逾越使得這種客觀事實成為必然；而有關醫藥回扣、處方提成、醫療風險等利益信息的落差不斷增大又使得不對稱的趨勢不斷增強、人際沖突愈加明顯。由于信息落差無法彌合，醫生和患者通過建立“信息博弈”的模式來制定治療方案，在溝通過程中分別把握自身主動權，為對方的多種行為可能做出更多的期待。當然，“博弈”的出現是沖突引發的結果和解決方式，當信息流動趨于均衡、對稱，信息博弈也將趨于減弱、甚至消失。

2、權勢與目的：醫患關系中的人際權力和影響

正是由于醫生和患者扮演角色的不同，所以形成了醫患人際關系中人際權力不平衡的狀況。人們常說“有病求醫”，患者來到醫院就是為了求治問藥，醫務工作者也就代表醫院扮演起了提供幫助的角色。所以從人際關系的層面上，由于醫方掌握醫療權勢、患方抱有求醫就診的目的，人際權力也就被“先天”規定為不對稱。同時，醫生代表醫院，擁有法律和醫療機構賦予的、公眾認可的問診、檢查、診斷、治療或建議等機構權力，機構權力為醫生獨有⑧。

結語

醫患關系是當今社會關注的熱點，和諧的醫患關系有助于推動醫療事業的發展和社會的進步。基于人際傳播的視角審視醫患關系難題，可以從微觀層面為醫生與患者的溝通交流提供更多的解決方案。在此根據筆者在這家北京市二級甲等醫院的調研觀察，歸納出以下有利于構建和諧醫患關系的操作性方案：

首先，用人際傳播理論的相關技巧，提高醫患會話的質量，增進雙方的包容、尊重與理解。醫生不僅要對患者的病情發展、身體狀況給予高度關注，還要從患者的情緒、心理變化等方面進行細致觀察，對其社會生活背景有一定的理解，以真誠的態度對患者給予關心和撫慰；盡量爭取與患者本人以及在其監護人陪同的情況下進行面對面的言語溝通，避免信息在人際傳播過程中失真，造成信息不對稱的加劇。醫生還要注意在人際傳播中的一些非語言因素，如態度在語音語調、面部表情等方面的展現，用語技巧和說服策略等，在保證語言嚴謹、規范的同時，也要避免過分學術化，用通俗易懂、簡介凝練的方式順利完成醫患人際傳播的會話過程。

其次，提高患者的信息認知程度，平衡醫患信息的不對稱因素。這里的認知程度，也就是患者通過獲取、識別醫療專業信息和專業知識，在醫療事件過程中將其運用的能力表現。擁有一定數量和質量的信息儲備對患者在醫患傳播中更加主動、積極地了解和參與治療決策的制定，具有很大的幫助。第一，患者內心會感到更踏實、更平等，擺脫被動的地位和無知的恐懼，醫患對話的質量也將得到顯著提高。第二，給予患者更大的選擇空間，在治療決策的最終選擇中更加明確個中利弊，做出更加理性明智的選擇。第三，使信息流動趨于均衡和對稱，減少醫患之間因信息不對稱引發的無效博弈，促使醫患關系朝良性方向發展⑨。

【基金項目：2014年北京市大學生創業訓練項目“人際傳播視野下的醫患關系認知與互動App設計”（北京交通大學項目編號140261002）結題成果；2014年北京高校青年教師社會調研項目“人際傳播視野下的醫患互動研究”（項目編號H15H200010）階段性成果。】

參考文獻

①Rogers， Everett M. （1994）. The Field of Health Communication Today. Am erican Behavioral Scientist，38（2）：208-214

②Rogers， Everett M. （1996）. The Field of Health Communication Today： An Up-to-Date Report. Journal of Health Communication，1：15-23

③Burgoon， M.（1992），“Information complexity and medical communication： The effects of technical language and amount of information in a medical message”，Health communication，4：197-210

④張自力，《健康傳播研究什么——論健康傳播研究的9個方向》[J].《新聞與傳播研究》，2005（3）：45-46

⑤袁春妮，《從健康傳播視角看和諧醫患關系的建立》[J].《新聞世界》，2010（8）：213

⑥約瑟夫·A·德維托：《人際傳播教程》[M].中國人民大學出版社，2011：210

⑦沃納·賽佛林、小詹姆斯·坦卡德：《傳播理論起源方法與應用》[M].華夏出版社，2006：134

⑧劉興兵，《醫患門診互動中目的與權勢》[J].《外語學刊》，2009（4）：73

⑨李巖，《淺議健康傳播領域醫患關系的構建——以哈醫大傷人事件為例》[C].《2013年度中國健康傳播大會優秀論文集》，2013：164

（作者：均為北京交通大學語言與傳播學院傳播學專業本科生）

責編：姚少寶