“先看病后付費”制度的實施情況及障礙分析

李珥丹 楊榮益 陳思融 陽菲菲

“先看病后付費”是“由原來的患者看病自己先墊付醫療費、診療結束后走醫保報銷程序的方式，轉變為先由醫院墊付醫療費用，患者診療結束后只交納自己應付的那部分費用，其余費用由醫保中心直接支付給醫院的方式”。這種方式不僅簡化了看病流程，且對于有經濟困難的老百姓無疑是一項很好的惠民政策，也是醫院為人民服務的體現。為了解“先看病后付費”制度在昆明市各級醫院的實施情況以及面臨的問題，本研究對昆明市4家醫院的部分醫務人員和就診病患進行了調查和訪談，總結其存在的問題并提出解決之道。

一、調查的對象與方法

（一）對象

本次調研共計發放問卷210份，其中就診患者為150份，回收148份，回收率為98%，有效問卷136份，有效率為91%；其中男性75人，女性61人，擁有大學?？埔陨蠈W歷者64人（47.05%），月人均收入低于3D00元者38人（27.94%）。醫務人員發放問卷共計60份，回收58份，回收率為96.6%，有效問卷為56份，有效率為96.5%，其中男性4人，女性52人，護理人員45人（80.3%），醫生11人（19.64%），大學?？埔陨蠈W歷者35人（62.5%）。

（二）方法

采用問卷調查法和訪談法，自編《昆明市“先看病后付費”制度實施狀況問卷調查表（就診患者）》《昆明市“先看病后付費”制度實施狀況問卷調查表（醫務人員）》以及《醫院逃單情況訪談提綱》，經初步調查后，結合實際情況調整了部分問題，如完善了問題“您如何看待‘先看病后付費’制度”的幾個答案，刪減了問題“您是否知道該制度的流程”等。調查小組經過對問卷的深入討論及模擬問答后，到昆明市一家省級醫院、一家市級醫院以及兩所民營專科醫院進行了調查。調查結果采用Epidate3.0軟件分析。

二、調查的結果

就目前調研的情況來看，昆明市除了鼓勵各家醫院推行“先看病后付費”制度外，并沒有出臺相關的規定和政策。部分?？漆t院表示為了提高醫院效益，確有實行類似的惠民政策，但是由于風險較大、墊付資金較高，只對部分規定病種實行該類政策；省級和市級醫院雖然沒有明確實行該政策，但是對急重病人、“三無”病人確有實行類似“先看病后付費”的制度，大部分醫院稱之為“綠色通道”。

在調查中，知曉該制度的患者只占少數，但大部分患者表示支持，在如今看病難、看病貴的時代，他們認為這是一項很直觀的減輕經濟負擔的好制度。其中，體驗過該項制度的患者共計15人，所占比例為11.03‰在這15人中，對該制度的支持率為100%，他們表示享受這個制度的時候真的非常方便，尤其是家里有急重病人需要搶救而沒有準備足夠錢的時候；其余未體驗者支持率為94.64‰體驗者支持率略高于未體驗者，部分未體驗者表示不相信有這么好的事，即使有也很難實施，他們如此認為的原因集中于病人太多、資金不足、逃單問題等。

相反，醫務人員對該制度的支持率并不高，大部分醫務人員都不看好該項制度，甚至有一部分人反對該制度的實施。他們認為目前的工作量已經很大，如果再實施這么一個制度，那么病人的增加和該制度的流程要求將會導致工作量更大、更復雜。還有一部分人則更擔心逃單問題，如今正?？床〕绦蛳绿訂紊袝r有發生，實施該制度后逃單風險將會變大，不管病人逃單是故意還是實在無力支付，對醫院來說造成的虧空都無疑是一個棘手的難題。

三、得出的結論

本研究發現，“先看病后付費”制度在昆明市沒有全面推廣，原因有以下幾個方面：

（一）政府配套政策不齊全

首先，由于沒有出臺相關的規定和政策，加之醫院已實行“綠色通道”，使得一些醫院管理者和醫務人員將“先看病后付費”與“綠色通道”混淆，也因現實情況而不敢著手實施該制度。其次，有關該制度如何實施、實施過程中對可能出現問題的預防管理、相關責權如何劃分等問題缺少政策支持。

（二）政府財政投入不夠

“先看病后付費”制度需要醫院先墊付醫療費用，醫院本就承擔了巨大的經濟壓力和經濟風險，如果要實施該政策無疑需要政府在財政上大力支持。醫院救死扶傷的公益性和自負盈虧的盈利性并存，使得醫院既要承擔沉重的道德風險，還要承擔經濟風險，政府還應在其中起部門協作調節作用，不能把壓力全部加之于醫院一方。

（三）醫保罰款給醫院帶來經濟壓力

首先，醫療保險的種類繁多，報銷內容、方式和比例各不相同，異地就醫存在的困難尚未解決，有關醫療保險的相關政策改革需要加快進程，全國聯網已是現實迫切需要。其次，調查中發現的“醫保罰款”問題，即醫院收治危重病人進行治療且走“綠色通道”之后，和醫保中心進行報銷的時候，所收病種不符合醫保中心規定而無法報銷，此虧空只能醫院自己承擔。

（四）逃單問題讓醫院束手無策

“先看病后付費”制度雖然表面上看很好，但是并沒有從本質上解決看病難、看病貴的問題，只是將病患的經濟壓力轉嫁到醫院身上，而且該制度還未實施醫院或多或少已存在逃單現象，實施后或許會更多。我國的個人信用體系的建設還處于起步階段，目前并沒有較強的約束力。另外，在一些制度的建設上也存在問題，如其他地區一些醫院采用扣押新農合醫療證或身份證來防止逃單問題，新農合醫療證可補辦或明年重辦，扣押證件就失去了約束力，道德風險也就隨之產生，使逃單問題成為院方無能為力又十分頭疼的問題。調查中各醫院表示并沒有對逃單實施解決措施，原因在于醫院工作繁忙不愿再耗費人力物力財力去追債，部分患者實在無力支付醫院也不忍強逼，對于其他地區一些設置黑名單的做法，醫院表示不考慮這個方法，因為醫院背負救死扶傷的使命，設置黑名單將患者拒之門外有悖社會公德。

（五）醫患之間的信息不對稱

由于醫患之間的信息不對稱，醫生難以將所有情況——告知病患，而病患則會因此產生誤會，難以相信醫生。調查發現，一些患者擔心如果實行“先看病后付費”制度，醫院會在自己不知情的情況下提高醫藥費用；有的患者認為“先看病后付費”只是解決了短期內籌集資金的問題，并不會減少醫藥費用的總數；還有一些患者擔心在缺乏相應管理機制的情況下，院方扣押證件以防逃單現象會給自己的生活帶來不便，比如證件有可能會丟失或者被用作他用。另外，醫患之間的相互不信任也是醫生擔心逃單現象的主要原因，如果某位醫生的病人逃單，其費用很可能需要該醫生或所在科室負責，使醫患之間的信任發生惡性循環。

四、建議

（一）加大政府的支持力度

如果要將該制度全面推廣，政府應該加大財政投入，完善配套政策，加強各部門協作，分清各部門職責，讓醫院有能力實施該制度，實施之后面對可能出現的風險和問題能夠有保障措施。

（二）加快全國醫療保險聯網

這樣不僅能讓老百姓異地就醫，也能建立個人誠信系統，規避逃單問題；另外醫保部門需和醫院達成一致，避免醫保罰款現象，減輕醫院負擔。

（三）建立逃單預防機制和解決機制

調查中醫院表示出于社會輿論和成本收益考慮沒有采取任何措施解決逃單問題，可見針對逃單問題不僅需要預防，還要考慮逃單出現后如何善后的問題，這就需要政府、醫保部門、社會的共同努力。

（四）加強宣傳力度

該制度就目前來看實施起來還存在一定的難度，這些問題也讓政府和醫院不敢大規模地宣傳該項制度。未來在解決好資金短缺、部門間協調和社保結算的問題之后，加大宣傳才能將該利民惠民的制度推廣開來。就調研來看，人們獲取“先看病后付費”制度的方式主要是通過電視、廣播和報紙，而且宣傳的力度很小，宣傳持續的時間也不夠長。因此，可以合理地利用新聞媒體，在電視廣播和網絡上開設專欄，在普及“先看病后付費”制度的同時也解答民眾的疑惑。另外，社區的宣傳也是重點，這樣才能讓普通民眾能真正了解到該項惠民利民的制度。