被聯合國點贊的“上海模式”再升級讓康復者順當回歸社會

應琛

早在1958年初，在著名精神科專家粟宗華和夏鎮夷的倡議和指導下，彼時的上海市精神病防治院派出精英工作隊，歷時三年完成了對上海千萬人口的精神病普查。到上世紀七八十年代，一張覆蓋上海“市-區/縣-街道/鄉村的行政和專業并行的三級防治網絡”初具雛形。1980年，世界衛生組織贊稱上海市精神衛生服務體系三級防治網絡為“上海模式”，向全球推廣。今天，“上海模式”在不斷升級。

“瘋人院的狂躁病人區里有個病人已經戴了18年的腳環了。已經沒人記得為什么給他戴，也沒人敢給他解開。雖然心里打鼓，新來的男護士還是不顧院長和其他人的勸阻，解開了這個病人的腳環。接下來的20年里，直到死前，這個倒霉的病人每一步都還是跨出不多不少25厘米。他的思想被禁錮了，從此再也沒被解放出來。”這是法國著名心理學家、失眠和抑郁癥專家帕特里克·勒穆瓦納歷經10年一線走訪寫成的《佇立在瘋狂里—— 一個精神科醫生的手記》一書中描述的一個場景。

在全球范圍里，這種對重度精神病患者長時間的肉體束縛早就一去不復返了。今天的“禁錮”更多地表現在住院精神病患者康復后無法順當地回家：他們中有的是家屬不愿領回家，有的是受到周圍人的歧視，而更多的則是無法順利融入正常的社會生活……

5月1日，是《中華人民共和國精神衛生法》（以下簡稱“《精神衛生法》”）頒布實施兩周年的日子。這部法律的草案凝結了上海市精神衛生中心專家的大量心血。上海市精神衛生中心此前還推動了中國大陸首部精神衛生地方法規——《上海市精神衛生條例》的順利實施。政策法規的落實規范了患者的治療，保障了患者的權益，也促進了患者的康復。

的確，《精神衛生法》從立法層面上防止了“被精神病”事件的發生，但僅僅規定了住院及其救濟的程序，卻沒有明確出院的救濟程序。制度的缺陷讓精神疾病康復者的回家之路崎嶇且漫長。

可喜的是，在上海，自今年3月1日起正式施行新修訂的《上海市精神衛生條例》（以下簡稱“《條例》”）中，補充了“住院精神障礙者符合出院條件的，可以自行辦理出院手續”的規定，亦即無論入院時是自愿還是非自愿的，均可以自行辦理出院。這讓很多精神病患者出院之路變得順暢。

同時，上海還擁有被世界衛生組織（WHO）譽為“上海模式”、并在實踐中不斷完善的精神衛生服務體系三級防治網絡，讓每個走出醫院的精神疾病康復者更能從容地回歸社會。

作為上述兩部法律法規的主要起草人，上海市精神衛生中心黨委書記、上海市疾病預防控制精神衛生分中心主任謝斌在接受《新民周刊》采訪時坦言，現行的法律中很多規定仍是原則性的，“在我國，對精神疾病患者治療救助，家庭承擔了更多的責任。而從政府層面上來看，一提到精神病的防治，大家經常以為這是衛生計生委一個部門的事，甚至在衛計委系統里，多數人也這么認為，這樣的觀念急需轉變。精神疾病患者的救治和康復之路，必須依靠政府多部門聯手。”

每個病人都有一個看護網

上海的底氣從這兒來

“對于非自愿住院的精神病患者來說，如果監護人不來醫院為患者辦理出院手續，患者是不能出去的，因此有太多患者在醫院一住就是好幾年，有些人甚至最終在精神病院去世。”謝斌告訴《新民周刊》，此次新修訂的《條例》中的補充規定，明確了住院精神障礙者符合出院條件的，無論當初是否為自愿住院，都可以自行辦理出院手續，無疑是對國家法有關出院程序的進一步完善。

據悉，上海從2011年起就已經啟動修改已經實施10年的《條例》。后又經過兩年的調研，如今出臺的新《條例》更符合國家法的規定，同時也更具有操作性。

上海進行地方性立法允許精神障礙患者自行出院，或許在很多人看來是冒了很大的風險，然而用謝斌的話講，上海這么做還是有底氣的。

因為上海的社區精神病防治工作起步較早。

1956年，在市政府領導下，成立由衛生、民政和公安三局負責人組成的“三人小組”，下設辦公室。這是國內最早的社區精神病防治工作的領導和協調機構，使社區防治和康復能有組織、有領導地開展。

1958年初，在著名精神科專家粟宗華和夏鎮夷的倡議和指導下，彼時的上海市精神病防治院派出精英工作隊，歷時近三年，完成了對全市千萬人口的精神病普查，為后續社區工作規劃的制訂提供了重要依據，也為其他省市提供了方法和經驗。

上世紀60年代前半期，許多區縣建立了精神病防治站（院），開設精神科門診點，為建立和健全精神科專業網絡以及開展社區服務打下了基礎。

到了七八十年代，精神病防治工作的重點轉移到了鞏固和健全社區工作網絡，進行科學評價和研究，進行適應社會需要的改革和調整。上海又逐步建立全市基層精神專科門診;設工療站，建看護網;并創立初發并登記制度，形成資料管理系統……一張涵蓋了“市-區/縣-街道/鄉村的行政和專業并行的三級防治網絡”初具雛形。

事實上，從20世紀50年代發展起來的社區精神衛生服務已被世界各國證明是一種減少精神疾病發病、預防復發、減少精神殘疾的行之有效的模式，成為全世界精神衛生工作發展的方向。因此在1980年，上海市建立的上海市精神衛生服務體系三級防治網絡被WHO譽為“上海模式”;而在1987年和1988年，該模式又先后獲上海市科學技術進步一等獎、衛生部科學技術進步二等獎。

據統計，1958年上海重性精神病發病率是千分之二，到了上世紀90年代這個數字猛增為千分之十六以上，終生患病率也在增加。在上海地區，如今已建檔的重性精神病患者有近12萬人。這些在冊的患者中又有10%處于住院治療階段，90%左右生活在社區。

“如果患者的社區康復以及看護網絡沒有建立起來，家屬的照料負擔會很大。”謝斌就曾在云南調研時，遇到一個村有十幾個精神病患者被捆綁或關在家中的情況。在他看來，新《條例》最大的亮點之一就是用了專門的一章來明確精神衛生服務體系以及體系中各類機構和人員的定位。

記者了解到，由于《精神衛生法》實施兩周年來在部門職責相關的原則問題上沒有進行細化，導致了各部門間的推諉現象仍然十分嚴重。比如公安將危害他人安全的患者送至醫院后就一走了之，民政部門對流浪乞討患者沒有后續跟進，這將醫院推入了艱難的境地。

以上海市精神衛生中心為例，該院2100多張開放床位，其中近一半被長期壓床患者所占據，這其中很大比例是已經得到控制甚至康復了的患者，在家屬不接納的情況下，政府和社會沒有為他們提供出路。因此這也是本次上海修訂法規進一步明確各部門職責的一個重要初衷。

回顧歷史，上海也曾經歷過精神病患者被“關鎖”的階段。關鎖，即限制病人的人身自由、又不讓他們接受治療。1991年，在上海市精神衛生中心專家嚴和骎、張明園教授的帶領下，上海組織全市各區對被“關鎖”在家中的精神病患者進行全面普查。

據上海市疾控中心精神衛生分中心防治科主任蔡軍回憶，當時的普查發現了100個被關鎖的特困重殘精神疾病患者，由于幾次治療又復發，他們的家屬大都放棄了治療希望，為了保證他們不惹事，只能把他們當作“寵物”來養。

在為期10年的“解鎖工程”中，上海解鎖了264例病人。2000年，再次全面普查，解鎖了84人。這84人中，有80%患者因為經濟原因被關鎖，20%患者因喪失治療信心被關鎖。他們當中年齡最大的58歲，最小的只有20歲，其中23人被關鎖10年以上。

經過解鎖和后續治療，3年后，這80多名特困重殘精神疾病患者有10%能自理生活，76人的癥狀有所緩解。在成功解鎖的病人中，有人還走上了工作崗位。

2002年，上海市疾病預防控制中心精神衛生分中心成立，目前設置綜合管理辦公室、防治科、宣傳健康教育科以及社工部，負責全市精神衛生的預防、心理衛生、精神疾病康復組織管理和技術指導。2003年，計算機信息化管理得以實現，上海三級防治網絡進一步完善。

“這是一個不應該被忽視的群體。每個病人都有一個看護網。”蔡軍表示，“現在，我們的監護率達到95%以上，建檔一個就監護一個。”

為了讓精神病患者吃得起藥，上海市從2006年10月起實行政府實事項目——全市所有的無業貧困精神病人都能享受免費服藥（限于低價、有效、安全的21種國產藥），受益人群逾5000人。

同時，對于精神病患者的援助也在增加，1993年起上海各個區縣按照轄區內常住人口計算，人均0.15元，對轄區內的精神病患者進行救助。1999年這筆救助投入上升到平均每人0.3元，從2003年開始，上漲到1元。這部分經費可以提供給無業貧困、易肇事肇禍的患者享受免費住院，現在上海每年有1300萬元的經費可以用于2000人進行免費住院治療。

“有了這些措施，現在幾乎沒有患者因為家庭經濟原因吃不起藥住不起院的情況。”蔡軍告訴記者。

新“上海服務模式”

讓康復者更易回歸社會

上海市精神衛生中心副院長黃繼忠在接受采訪時說，滿懷奉獻之心，以提供科學、完善、人性化的精神衛生服務，促進大眾生命質量的全面提高是我們的使命。上海市精神衛生中心于2012年成為上海市衛生系統首批醫務社工試點單位并成立社會工作部。創新精神科工作模式，形成醫、護、社會工作者相互協同工作的新型醫療模式，為病人和家屬提供“助人自助”服務，提高了病人家屬的社會化能力，同時挖掘病人和家屬的社會資源，為病人的康復和痊愈起到了積極作用。

但是，長久以來，人們心中最大的誤區就是“精神病人只是精神病院的事”。如果從社會穩定的角度看，當然讓精神病患者集中起來接受治療是個不錯的選擇，但長期住院又面臨侵害廣大患者公民權益的風險。

蔡軍表示，這種想法并不正確，“精神病人的監管不僅是一個衛生問題，還是一個社會問題。因為醫院只能解決患者的急性、重病期治療問題，而漫漫康復之路才是廣大患者最為迫切需要的。”

現實的情況則是，由于害怕遭遇歧視，或者出于保護隱私的目的，一些精神病人家屬對患者病情三緘其口，避而不談。有的家屬則出于親情，舍不得送治患者，因延誤病情而導致的肇事肇禍事件時有發生。

“我們的工作雖然做到位了，但是這種事件還是無法預測，無法完全避免。”蔡軍介紹道，為了提高監護人的精神衛生知識，減少病患對其造成的傷害事件，上海市各級精神衛生機構還專門為病患及其家屬開設了“精神疾病患者家庭教育”培訓班，傳授精神疾病常識、預防護理知識等課程。

但直到現在，仍存在家屬從最初的“圈養”病患，到后來認為只有住院治療才能防止其犯病的情況。

上海市精神衛生中心院長徐一峰就曾指出，這就是近年來讓醫患雙方備感困擾的“旋轉門”現象，而身陷“旋轉門”的精神疾病患者，不僅讓本已匱乏的精神衛生資源“雪上加霜”，而且許多精神疾病患者也難以得到真正意義上的康復。

徐一峰介紹說，以往在上海各個社區都有專為精神疾病康復患者設立的“工療站”，由政府主導“下訂單”，讓康復患者從事一些來料加工的簡單勞動，并為這些產品尋找“買單”的單位。可是，如今這一原先以傳統手工藝為主的簡單加工業，本身已沒有了市場，“工療站”處于“休克”狀態，“這一度讓在上世紀卓有成效的‘上海模式’因社區康復治療的缺位而名存實亡。”

但一個早已被證實的事實是：精神病人住院時間越長，其人際交流、求職、求助等社會功能退化越嚴重。換言之，其回歸社會的可能性就越渺茫。顯然，住院康復不能替代社區康復取得同樣的療效。

“現在，特困重殘精神疾病患者的治療有效率已經達到了80%。困坐家中的結果，只會讓患者在精神世界的錯誤軌道上越滑越遠，沒有任何好處。一定要整合社會資源讓患者走出家門，真正回歸社會。”徐一峰強調道。

為了激活原有的“上海模式”，近年來上海精神病防治工作服務的領域不斷擴大，上海市精神衛生工作領導小組逐步擴大到財政、教委、司法、勞動保障、醫保、精神文明辦公室和殘聯等共10個部門。上海各區縣和街道鄉鎮也相應建立了精神衛生工作領導小組，形成了多部門協作的上海市精神疾病防治工作三級網絡。

徐一峰將升級后的三級防護網絡稱為“新上海服務模式”。

據介紹，上海市已建立和完善了由精神衛生專科醫療機構、精神疾病預防控制機構、綜合性醫院精神科或心理治療科、社區衛生服務機構和社區康復機構等構成的精神衛生服務機構網絡，并正在大力發展心理咨詢、社區養護等機構，初步形成了覆蓋精神障礙預防、診療和康復等的服務體系。

“有個工作”可以說是所有精神疾病患者及家屬共同的強烈訴求。“康復就是培養生活、工作技能。而精神病患者回到社區后，國際上的經驗就是依托專業社工和職業康復師等團隊來提供康復訓練，幫助患者恢復社會功能。”謝斌說，“這個康復工作不是由醫院、醫生來做，是社區做，民政、殘聯等搭臺，衛生部門提供技術支持，動員社會組織參與。這需要整套的政策支持，尤其是吸引社會資金投入和加強人力資源保障的相關政策。”

也正是基于此，從2005年開始，上海著手建設社區精神障礙患者康復機構——“陽光心園”，它是專門為病情穩定的慢性精神疾病患者提供日間照料、心理疏導、娛樂康復、簡單勞動、社會適應能力訓練的機構。截至目前，上海超過99%的街道（鄉鎮）已經建立了逾兩百家“陽光心園”。

這些服務的費用由政府承擔，康復機構運營所需資金也由上海市殘聯等部門團體解決，這在很大程度上解決了患者出路問題，增加了他們回歸社會、自食其力的幾率。

但是上海這樣的特大城市的康復、養護等服務是一項龐大的工程，單靠政府資金維持并非長久之計。謝斌指出，上海新《條例》中，已經從立法層面打通了捐贈渠道，建立了明確的制度安排來鼓勵包括宗教團體在內的各種社會力量參與建設康復、養護等機構。這為包括“陽光心園”在內的機構的長遠發展，為切實解決患者、患者家屬和社會大眾的后顧之憂，提供了堅實的保障。

經過多年的探索努力，“陽光心園”已經成為精神疾病康復者的心靈家園。不少精神殘疾人在那里經過康復訓練，就像變了一個人。

88年出生的精神分裂癥患者小許（化名）在出院后便每天來到所在社區的陽光心園。在那里有嚴格的作息時間，一天的活動包括：晨操、沙畫、制作紙花、午餐、午休、游戲課程、古詩文欣賞。

“就像上幼兒園一樣，而且是全免費。”小許的媽媽說，孩子發病后待在家里多年，自己全職在家照料她。“送到陽光心園后我很放心，我也能上班了。”小許康復得很好，后來還在精神衛生中心社工部的幫助下找到了一份體面的工作。

蔡軍說，上海市疾病預防控制精神衛生分中心作為精神衛生專業機構，有責任和義務積極參與到全市社區精神康復機構的建設和發展之中。

適逢上海市公共衛生體系建設三年行動計劃（2011-2013）——“社區精神康復機構建設”項目的存在和實施，為其介入提供了重要契機和支撐力量，同時也對上海市社區精神康復機構的規范化建設和有序、專業化發展發揮了重要作用。

據悉，上海市精神衛生中心的社工部原先由精神文明辦代管，今年已獨立出來作為上海市疾病預防控制精神衛生分中心的一個組成部門。它除了負責中心內部的社工事務外，還將與全市的精神衛生的專業社工進行聯絡協調，以便更好地為患者提供專業化且具有建設性的建議和培訓指導、為每一個在陽光心園注冊的學員制定個體化的康復計劃。

同時，上海還依托市和區縣精神衛生中心建立了19家精神衛生分中心，每年有計劃、有步驟地開展精神障礙的預防、監測、指導、評估、培訓等工作。

正確認識精神障礙

普及心理健康知識

“其實多數精神病患者是友善的，只有很小比例的患者是服藥治療都無法徹底改變其行為紊亂癥狀。但現實社會中，我們常常把這很小比例的患者，當作整個患者群體貼上標簽，讓那些不必被看管的患者也被過度地看管起來。”謝斌表示。

按照國內外流行病學數據，每百人中可能就有一名是精神病患者，在這個人群當中，有90%的人可以通過及時治療和干預，做到堅持服藥和定期回訪，控制病情，即使無法回歸社會，也不會出現傷人傷己的行為，不少患者甚至在維持治療的同時繼續上學、工作，并且結婚生子。

目前，全市已有19家二、三級精神衛生專科機構，確保各區縣至少設有一家精神衛生專科機構，可為本市和外省市來滬患者和有需求的居民提供精神障礙診療及心理衛生服務。各社區衛生服務中心的精神科兼職醫師還會上門隨訪，督促患者服藥、觀察病情發展，向上級醫院匯報，以保證病人能得到及時的救治。

此外，在每個街道的派出所，還有一名精神病防治專職民警，上海全市約有230名專職民警負責重點病人（即易肇事肇禍病人）的排查摸底和送治工作。除了專職民警，還有民政干部、殘聯的助殘員、居委會工作人員和志愿者等共同實施精神病人監管工作。

當然，新版《條例》中還創設了對可能存在潛在風險的患者出院后“強制性”定期門診治療和社區隨訪的制度。

這些工作也在一定程度上解決了家屬和社區居民的后顧之憂。

“精神障礙是一組范圍很廣的疾病，很多患者都可以得到治愈，目前精神障礙的治愈率甚至超過神經科，我們需要做的不是強調精神病可防可治，而是要通過一個個鮮活的例子讓大家知道曾經患病的個體也可以回歸社會，以此讓更多人正確認識這個疾病。”上海市精神衛生中心精神科主任醫師何燕玲向記者介紹道，在針對普通人群方面，由上海市精神衛生中心牽頭，上海市還陸續開展了三輪“加強公共衛生體系建設三年行動計劃”，為重點人群開展心理健康服務。

在第二輪“三年計行動計劃”期間，2008年12月至2009年5月，上海市衛生部門抽取了2萬名18歲以上的上海市居民作為調查對象。調查結果顯示，居前3位的心理問題是酒精使用障礙、抑郁障礙和特定恐懼癥。

作為此次調查的負責人，何燕玲醫遺憾地表示，根據調查數據顯示，出現心理問題時，只有三成被調查對象愿意向專業人士咨詢。這說明居民接受專業服務的意愿不高，可能因為既有的精神衛生服務和居民希望獲得的服務之間尚有差距。

為此，上海市精神衛生中心的醫生們定期進入社區為居民做心理問題篩查、在居民健康檔案中建立心理檔案、發現問題的進行分批咨詢和干預、通過多種渠道發放給居民各種心理宣傳品。

何燕玲的希望是，通過有效培訓，日后能在各區縣的目標人群中，培養出一批心理健康的促進員。

據悉，上海市精神衛生中心和上海市健康教育所聯合拍攝系列心理健康宣傳片，有的錄制成光盤在社區內播放，有的則將在IPTV上播放，居民在家看電視即可接受心理科普。

何燕玲說，在每年的世界精神衛生日活動期間，他們還會組織策劃一系列心理健康咨詢與活動。

例如，在2013年10月10日發布了“2013年上海市民精神衛生知識知曉度報告”。這是上海市繼2011年之后的第二次評估。調查中，市民精神衛生知識正確回答率為平均75.03%，較2011年有所提高。但市民對5種常見精神障礙識別率還有待提高。

2014年10月10日，在上海市精神衛生中心舉辦的“走近綠絲帶”醫院開放日活動期間，市民、媒體工作者等參觀了醫院開放科室，來自精神衛生中心的專家介紹了本市精神衛生服務發展和《精神衛生法》貫徹實施情況，并開展了精神健康科普講座;在松江區舉辦“健康大講堂”專家講座，向市民傳播了心理問題和精神障礙預防、治療和康復等有關知識和技能。

同時，各區縣也將舉行醫院開放日、精神康復攝影作品展覽、陽光心園科技模型制作競賽、社區精神障礙患者生活技能競賽、康復期精神障礙患者志愿者招募活動及各類宣傳培訓等活動。

而政府對精神衛生工作的重視和投入不斷加強。上海各級精神病院的設施也在不斷改善。政府投資近3億元后，市精神衛生中心的門急診和病房設備正在向“亞洲一流”的水準看齊，從業者素質也在不斷提高。

值得期待的是，伴隨社會文明程度的進步以及精神衛生知識的普及，越來越多的家庭不再將患有精神疾患的家屬送入醫院治療當做是一件恥辱的事，能夠在發病早期就送診尋求醫生的幫助，因此病情難以得到控制的狂躁病人在醫院將會越來越少。

國外精神疾病患者的回歸之路

美國、英國、澳大利亞以及中國香港地區等均對精神疾病患者的回歸之路進行了重新規劃，設計了不同的路徑：

日間醫院 患者急性期住院治療大約2周后，經過評估轉入日間醫院，白天在醫院接受進一步治療，晚上回家。

日間康復中心 以康復治療師為主角，采用“角色扮演”等形式，著重培訓患者的社會交往、尋求社會幫助能力以及求知技能等。

中途宿舍 讓精神疾病患者出院后，直接住入中途宿舍，幫助患者恢復生活自理能力，同時為患者家屬留出時間，以進一步了解疾病的康復情況，從心理上做好接納的充分準備。