胎盤出現問題時如何應對？

趙天衛 欒兆琳

近些年來因為胎盤出現問題，威脅產婦和胎兒性命的事件時有發生，因此也給懷孕婦女心里蒙上一層陰影。

我們說胎兒通過臍帶從母親那里獲得營養的唯一器官叫胎盤。胎盤在受精后三周末時胎兒胎盤循環建立，大約在孕12周時逐漸長成并完善其功能。因此我將有關胎盤的問題給孕婦答疑解惑。

胎盤結構

胎盤分為子面與母面，母面與子宮壁相連，形成20～30個胎盤小葉，子宮壁上子宮螺旋小動脈和子宮靜脈開口于胎盤的絨毛間隙，使胎盤充滿血液。胎盤的子面覆蓋光滑的羊膜，與臍帶相連，臍動脈和臍靜脈進入胎盤逐漸分支，可以清晰的在胎盤子面表面看見。到足月時胎盤呈圓形或橢圓形，大約重450～650g，直徑16～20cm大小。

胎盤功能

胎盤在胎兒和母親之間起到一個營養、氧氣、廢物的交換作用;能夠防御許多細菌病毒感染;能夠合成許多激素供胎兒和母親使用。當胎盤發育過小、胎盤因母親高血壓等血管出現梗塞都影響胎兒的發育。同時特別應該提到母親體內的各種激素、酶同樣可以經母血輸送給胎兒，當母親發脾氣、悲傷等會使母親心率、血壓發生變化，同樣也會經胎盤輸送給胎兒，使胎兒長期受負面激素影響，會直接影響胎兒軀體和心理發育。母親經常吃垃圾食品、過度油膩等都會經過胎盤到胎兒，使胎兒的肝臟不斷解毒，易于使胎兒發育中的肝臟埋下惡性腫瘤的基礎，使日后發育出現異常。

胎盤位置

正常情況下，胎盤應附著于子宮體的后壁、前壁或側壁上。

前置胎盤：在某種情況下，胎盤附著在子宮頸內口的上方，恰好遮蓋住宮頸內口，稱為前置胎盤。根據前置胎盤的位置，又可分為三種類型：子宮頸內口全部被胎盤組織所遮蓋，稱為完全性（或中央性）前置胎盤;若子宮頸內口僅一部分被胎盤遮蓋，稱為部分性前置胎盤;若胎盤下緣恰恰在子宮頸內口邊緣處，稱為邊緣性（或低位性）前置胎盤。

一般前置胎盤的形成都與宮內環境有關，當受精卵到宮腔需要尋找一個較好的位置種植生存，如果宮內環境不適于著床，受精卵就要尋找合適的位置。如多次人流使子宮內膜形成瘢痕、輸卵管短等都會造成胎盤下移，接近宮內口，形成低置或前置。

胎盤出現的問題，如何應對

前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝：

一般在孕12-13周做B超時，醫生就會報告“胎盤低置狀態”或“胎盤前置狀態”，胎盤在孕期隨著增大的子宮逐漸上移，一些胎盤會逐漸上移離開宮內口，當懷孕至28周時胎盤基本固定，因此對胎盤位置的診斷在孕28周時最后確定。在孕早中期有關胎盤位置的提示，不必成為包袱提心吊膽，只要注意自我保護，適當休息，不同房，一旦有出血及時去醫院診治就可以了。

前置胎盤、低置胎盤是母親發生大出血并危及母親性命的重要原因。由于胎盤在宮頸內口，一旦有宮縮或其他刺激，會使胎盤與宮內口發生移行，造成血管斷裂而出血。當血管較小時，經過休息及凝血過程可以止血;如果較大血管發生破裂會發生大量出血，由于宮頸處肌纖維較少，為結締組織不易止血，往往發生大出血而危及產婦性命。因此對B超提示前置胎盤和低置胎盤的孕婦應注意避免增加腹壓，如用力打噴嚏、咳嗽、用力大便，以及提重物、長途跋涉等，禁止同房，避免出血。一旦發現出血立即到醫院住院觀察。

胎盤早剝：正常位置的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發生胎盤早剝的原因往往是母親高血壓造成胎盤血管痙攣，缺血缺氧發生破裂;或者外力撞擊腹部發生胎盤早剝。一旦險情發生，原則上應爭分奪秒地讓胎兒娩出，只有在胎兒產出，胎盤跟著排出后，子宮才能迅速收縮而止血。

胎盤成熟度：

胎盤共分四級：0級，1級，2級和3級。1級標志胎盤基本成熟;2級標志胎盤成熟;3級標志胎盤已趨向衰老，由于鈣化和纖維素沉著，使胎盤輸送氧氣及營養物質的能力降低，胎兒隨時有危險。

每個人的情況都不同的，大多數孕婦到足月分娩時胎盤為Ⅱ級，超過預產期時會出現胎盤Ⅲ級。大多數情況下妊娠12～28周胎盤為0級;妊娠30～32周胎盤Ⅰ級;36周以后胎盤Ⅱ級（比較成熟）;38周胎盤進入Ⅲ級，標志胎盤成熟;如果B超報合并鈣化等說明胎盤衰老，胎兒應盡快脫離宮腔。

胎盤異型

受孕時，如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝，還有球拍狀胎盤;如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發育，就會形成長而薄的胎盤，醫學上稱為帆狀胎盤;孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮粘膜有炎癥病變，就會形成副胎盤。這些形態各異的胎盤都是異常胎盤。分娩時很容易殘留在子宮腔內，是造成產時、產后出血和感染的重要原因之一。

胎盤剝離

胎兒娩出后，子宮開始收縮，胎盤在3-5分鐘后發生剝離，醫生牽著臍帶，逐漸緩緩的將胎盤胎膜牽引出宮腔，仔細進行檢查，不能有任何殘留，否則會引起大出血。

胎盤粘連：有些時候，胎兒順利出生后，很長時間胎盤不能娩出，這往往都是因為蛻膜有炎癥變化或孕早期保胎時間過長而造成的。我們將胎盤剝離的時間稱為第三產程，如果胎盤超過30分鐘不能自行剝離，就需要醫生帶消毒手套，手進宮腔協助胎盤剝離。

如果絨毛更加深入子宮肌層，使胎盤和子宮壁粘連在一起就稱為植入性胎盤。無論粘連性胎盤還是植入性胎盤，在分娩時都可以使胎盤剝離困難，造成大出血。植入性胎盤用手也不能剝離，如果強行剝離，會發生出血、休克，穿破子宮肌肉，造成子宮穿孔、破裂和感染，后果會很嚴重，此時應立即進行手術，緩解危機。

胎盤一般是在胎兒從產道娩出以后5～15分鐘左右，最晚不超過30分鐘娩出體外，如果出現胎盤沒有完全排出而有一小部分留存在子宮內部的現象被稱為胎盤殘留。大部分情況，留在子宮內的是很難發現的非常細微的胎盤碎片，這就是所謂的胎盤殘留。但凡發生胎盤殘留，都應該給以促進宮縮的藥物，使殘留物排出宮腔。如果產后惡露時間長，殘留物不能自行排出，就需要采取刮宮的方式將殘留物刮出，移民造成遠期產后出血和宮腔感染。

因此雖然胎盤是胎兒的附屬物，但也要引起重視，聽從醫生的建議和指導，順利度過孕期和產后。

趙天衛：原北京海淀區婦幼保健院業務院長，現就職于北京瑪麗婦嬰醫院。擅長婦產科各種疑難病癥、危重病人搶救、難產處理以及心理咨詢等。