電視胸腔鏡下胸交感神經鏈切除術治療原發性多汗癥不同神經節段的選擇

楊 波 李光虎 崔永生

(吉林大學第一醫院胸外科，吉林 長春 130021)

交感神經切除術最早是由Alexander在1899年報道，當時主要用于治療癲癇、突眼性甲狀腺腫、白癡、青光眼等疾病，但其臨床療效不佳。后來又用于心絞痛、肢體血管痙攣、高血壓和手足多汗癥等疾病的治療。Kotzareff〔1〕最早報道了交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥的經驗，但該項手術未能廣泛開展。直到20世紀80年代電視胸腔鏡進入胸外科后，使微創化的胸腔鏡交感神經切除手術(TSS)極大地減少了手術創傷，從而得到廣泛推廣。國內外對于TSS治療多汗癥仍存在許多爭議，主要集中在術后代償性多汗與胸交感神經鏈切除節段的關系，筆者就TSS治療原發性多汗癥的歷史、合理選擇胸交感神經鏈切除節段等的新進展作一綜述。

1 原發性多汗癥概述

原發性多汗癥是一種機制尚不明確，因身體部位汗腺過度分泌所致的疾病〔2〕,常見于手掌部、頭面部、腋下、足跖等部位。其發生部位分為原發性頭汗癥、原發性腋汗癥、原發性手汗癥、原發性足汗癥。患者主要困惑為頭面部、腋窩、手掌及足底等部位出汗淋漓不止，給生活、工作、學習及社會交往帶來諸多不便與尷尬。TSS是迄今為止治療原發性多汗癥唯一有效而持久的辦法〔3〕。解剖學認為支配手部及頭面部汗腺的胸交感神經中樞于第2～6脊髓節段，其節前纖維在第2胸椎(T2)交感神經節或星狀神經節換元后發出節后纖維支配汗腺〔4〕，大量的胸交感神經鏈切斷術的原發性多汗癥患者術后取得滿意效果也證實了這一點。

2 交感神經鏈切除術的發展歷史

交感神經鏈切除術分成開胸的交感神經鏈切斷階段、微創化的探索階段、傳統胸腔鏡及電視胸腔鏡階段。1920年Kotzareff〔1〕首次報道了開胸手術行交感神經鏈切除術治療原發性手汗癥，但因開胸手術創傷較大未能推廣。許多學者開始微創化的探索之路，嘗試了小切口入路和穿刺等方法進行交感神經鏈切除及阻滯術，均因手術損傷大，并發癥多，療效不確定等原因未廣泛應用。1922年，Landreneau等〔5〕應用TSS治療手汗癥獲得成功。1954年，Kux〔6〕報道了1 200余例TSS治療各種疾病。電視胸腔鏡的出現解決了交感神經鏈解剖位置深的問題，使精細手術操作成為可能，也使術中及術后的大出血、霍納綜合征等并發癥明顯減少〔3〕,因此被得到廣泛應用。1944年申功恩等〔7〕在我國首次報道了應用TSS治療原發性手汗癥。目前國內已有多家醫院開展TSS治療原發性多汗癥。

3 TSS治療原發性多汗癥的手術并發癥

3.1霍納綜合征 霍納綜合征被認為是TSS術后最嚴重的并發癥，其主要臨床表現為患側眼瞼下垂，眼球內陷，瞳孔縮小，同側胸壁或額部少汗或無汗，其發生與術中星狀神經節損傷關系密切。研究發現〔8〕，電凝引起的組織變性范圍約2 mm，星狀神經節下緣到第2肋骨中線平均距離為5 mm，故手術過程中，只要仔細辨認第2肋骨位置，緊貼第2肋骨中下段切斷T2交感神經節，并選擇合適的電刀模式及功率，便能最大程度避免產生過多熱量而損傷星狀神經節。

3.2氣胸 多是因為肺大泡、術畢排氣不充分以及肺組織被胸腔鏡器械損傷所致。對于明顯的肺大泡，建議術中處理。關胸前最好將導尿管放入水中，與麻醉師配合膨肺，可以把胸腔內的氣體排凈。建議選用鈍頭的內窺鏡套管，輕柔操作，避免進入胸腔時刺破肺組織。

3.3代償性多汗 TSS術后代償性多汗，又叫轉移性多汗，是指患者術后出現手術治療靶區域以外的其他部位(如腰、背部、大腿及胸部等)出汗比原來增多的情況〔9〕。它是TSS術后最常見的并發癥，發生率在24.0%～100%，平均52.3%〔10〕。筆者臨床治療中代償性出汗的發生率為42.6%。代償性出汗的真正機制尚不清楚，有作者報道其是一種溫度調節反應〔11〕，因此術前出汗嚴重的相對術后代償性出汗也嚴重；另一些作者認為是下丘腦和交感神經鏈之間的神經反射引起，并和交感神經干切斷的位置相關〔12〕。筆者認為正常人通過發汗調節體溫，術后交感神經沒有切斷的部位(大多發生于軀干和大腿上部)就會形成汗腺分泌的代償作用，其形成關鍵可能與某部位排汗量的驟減有關，而代償性出汗的程度可能和交感神經鏈切斷的位置相關。我們早期采用手術切除第2～4節胸交感神經鏈，但近來采用第3胸交感神經節(T3)甚至第4胸交感神經節(T4)切斷或鉗夾術，以減輕代償性出汗，臨床證實有一定效果，其他文獻也有支持〔13〕。TSS術后代償性出汗直接影響到患者對手術的滿意度，甚至一部分患者表示出后悔進行手術治療。Lin等〔14〕總結出，保留更多支配頭面部交感神經的張力是避免術后出現這種反射性多汗的關鍵，這就意味著盡量選擇切斷較低的交感神經節段，但是如果選擇的交感神經節段過低，手術的效果又會大打折扣，甚至多汗癥復發〔15〕，因此正確選擇胸交感神經的切除節段尤為重要，既能保證手術質量又能最大程度地避免和降低術后代償性多汗的發生。

4 TSS治療范圍

4.1TSS治療原發性手汗癥 TSS治療原發性手汗癥，多選擇T2、T3或T4節段交感神經鏈切斷術，但選擇哪個神經節段更具有優勢仍在爭論之中，近年來有不少文獻報道并比較T2、T3、T4胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥的手術效果。Mandy等〔16〕長期隨訪了60例TSS治療原發性手汗癥的患者，平均隨訪3年，術后無1例復發。理論上T4胸交感神經鏈切斷術是緩解手部過度出汗癥狀的最低節段去交感化的術式。我們隨訪了45例TSS治療原發性手汗癥的患者，其中T3胸交感神經切斷組20例，T4胸交感神經切斷組25例，T3組所有患者手掌出汗癥狀緩解，僅1例出現背部的代償性多汗，1例出現大腿部位的代償性多汗，且都在患者可忍受范圍。T4組無1例代償性多汗的發生，術后隨訪，3例手掌出汗未完全緩解，其中一名患者表示后悔手術。而Liu等〔3〕同樣報道了一些行T4胸交感神經切斷術的患者手掌出汗癥狀緩解不徹底，甚至有些患者因此而再次就診，而T3胸交感神經鏈切斷術后很少有此情況。可以認為可能由于交感神經鏈的解剖學差異，支配患者上肢汗腺部位關鍵的交感神經存在差異。因此，針對不同患者對手掌出汗的不同要求，就制定個體化方案。

4.2TSS治療原發性頭汗癥 治療原發性頭汗癥方面，Lee等〔4〕報道，TSS T2和T3切斷術治療頭面部多汗190例，術后代償性多汗發生率選擇T2節段的患者明顯高于T3，但行T3交感神經鏈切斷術的患者有30.1%的患者術后未完全緩解。這一結果與筆者術后隨訪結果相似，隨訪了54例原發性頭汗癥患者，其中23例行T2胸交感神經鏈切斷術，31例行T3胸交感神經鏈切斷術。T3交感神經鏈中29%患者術后出汗未完全緩解，而接受T2胸交感神經鏈切斷術的患者雖有部分出現代償性多汗，但無1例后悔手術。因此就術后代償性多汗與出汗不完全緩解綜合考慮，認為治療原發性頭汗癥應選擇T2胸交感神經鏈切斷術。

4.3TSS治療原發性腋汗癥 目前罕有單純TSS治療原發性腋汗癥的報道。通常原發性腋汗癥多合并有手汗癥，患者就診時多以治療原發性手汗癥為主，在術后隨訪過程中發現腋窩多汗的癥狀也完全緩解。Yuncu等〔17〕比較了T3和T3～T4胸交感神經鏈切斷術治療腋汗癥的療效，兩組患者腋窩多汗癥狀的緩解均較徹底，且T3組患者術后代償性多汗的發生率較低。在Lin等〔14〕的相關報道中，應用T4胸交感神經切斷術治療腋窩出汗的患者，術后效果理想。曾經有相關報道行T5胸交感神經切斷術〔15〕治療腋汗癥也可取得較理想的效果，但為了減少術后腋窩多汗癥狀不緩解的發生率，臨床上治療原發性腋汗癥的交感神經鏈切斷節段應位于T4。

4.4TSS治療原發性足汗癥 足底的交感神經支配來自腰交感神經干，但TSS為何對原發性足汗癥有效，主要認為TSS術后，大腦皮層控制手和腋窩以及足底的排汗功能減弱〔18〕。罕有行TSS單純治療足汗癥的報道，手多汗患者中合并足多汗的比例高達80%，甚至更高〔19〕，許多治療手汗的患者同時希望足汗也能得到一定程度的緩解，這些患者中確實有部分能從TSS中獲益。黃邵洪等〔20〕應用T3～T5胸交感神經切斷術治療84名足多汗患者，術后67.1%的患者中足底多汗癥得到緩解。但Rieger等〔21〕認為重度足多汗無法從TSS手術中獲益。目前關于原發性足汗癥的治療及具體交感神經鏈切斷節段尚無統一定論，而T3～T5胸交感神經鏈切斷術也僅對部分患者有效，其具體機制有待于進一步研究。

綜上所述，應用TSS治療多汗癥對于醫學來說是革命性的進展，隨著醫學的不斷發展和進步，人們對TSS治療多汗癥術后效果的要求也不斷提高。因此，臨床醫生需要針對不同患者的不同要求而制定個體化的治療方案。而隨著對交感神經系統生理功能認識的不斷加深及交感神經鏈切斷節段與術后代償性多汗相關性研究的不斷深入，TSS治療原發性多汗癥的技術必將取得更大進步。

5 參考文獻

1Kotzareff A. Resection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale〔J〕.Rev Med Suisse Rpmande,1920;(40):11-3.

2Hashmonai M,Kopelman D,Assalia A.The treatment of primary palmar hyperhidrosis:a revies〔J〕.Surg Today,2000;30(3):211-8.

3Liu Y,Yang J,Liu J,etal.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis:a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2009;35(3):398-402.

4Lee DY,Hong YJ,Shin HK.Thoracoscopic sympathetic surgery for hyperhidrosis〔J〕.Yonsei Med J,1999;40(6):589-95.

5Landreneau R,Mack M,Hazelrigg S,etal.Video-assisted thoracic surgery:basic technical concepts and intercostal approach strategies〔J〕.Ann Thorac Surg,1992;54(4):800-7.

6Kux E.1239 cases of thorascopic sympathectomy and vagotomy;preliminary report〔J〕.Dtsch Med Wochenschr,1953;78(46):1590-2.

7申功恩，鄭成竹，仇 明.電視胸腔鏡行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥26例〔J〕.醫師進修雜志，1994;17(7)：12-13.

8劉彥國，石獻忠，于恩華，等.上胸段交感神經鏈切斷手術的應用解剖研究〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2005;21(2)：75-7.

9Angouras DC,Dosios TJ,Dimitriou CA,etal.Surgical thoracic sympathectomy induces structural and biomechanical remodeling of the thoracic aorta in a porcine model〔J〕.J Surg Res,2010;172(1):68-76.

10Stolman LP.Hyperhidrosis：medical and surgical treatment〔M〕.Eplasty:2008;8(22)：200-10.

11Al-Tarshihi ML,Khamash FA,EI-Khushman HM.Complications of video assisted thoracoscopic sympathectomy for primary hyperhidrosis〔J〕.Saudi Med J,2008;29(6):863-6.

12Yang J,Tan JJ,YE GL,etal.T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis〔J〕.Chin Med J (Engl),2007;120(18):1574-7.

13楊 劼，劉彥國，譚家駒，等.不同位置胸交感鏈切斷治療手汗癥與術后代償性出汗的關系〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2006;13(5):315-7.

14Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery〔J〕.Ann Chir Gynaecol,2001;90(3):161-6.

15Chou SH,Kao EL,Lin CC,etal.The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases.〔J〕.Surg Endosc,2007;21(7):1249-50.

16Mandy T,Youssef T,Elmonam HA,etal.T4 sympathectomy for palmar hyperhidrosis:looking for the right operation〔J〕.Surgery,2008;143(6)：784-9.

17Yuncu G,Turk G,Ozlurk G,etal.Comparison of only T3 and T3-T4 sympathectomy for axillary hyperhidrosis regarding treatment effect and compensatory sweating.〔J〕Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013;17(2):263-7.

18Kux M.Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis〔J〕.Arch Surg,1978;113(3):264-6.

19Neumayer C,Panhofer P,Zacherl J,etal.Effect of endoscopic thoracic sympathetic block on plantar hyperhidrosis〔J〕.Arch Surg,2005;140(7):676-80.

20黃邵洪,覃 杰,廖洪映,等.針形胸腔鏡下不同節段胸交感干切除術對足多汗的影響〔J〕.實用醫學雜志，2012;28(23):3929-31.

21Rieger R,Loureiro Mde P,Pedevilla S,etal.Endoscopic lumbar sympathectomy following thoracic sympathectomy in patients with palmoplantar hyperhidrosis〔J〕.World J Surg,2011;35(1):49-53.