莫與“冤家藥”搭檔

金慰群

慢性病老年患者用藥特別要小心，切莫與某些“冤家”抗生素搭檔，以免招致飛來橫禍。

藥物與藥物之間并非相幫互助，有的藥物碰到一塊兒，狹路相逢，相互糾纏，會使你陷入危險的不良反應中。下面四個例子可謂險象環生，不得不引起患者的警惕。

立普妥與克拉霉素

例1：退休的劉老師患冠心病、高血脂癥。醫生讓他每天服降低壞膽固醇的藥物阿托伐他?。⑵胀祝?0毫克。前些日子因受涼老慢支發作，社區衛生中心醫生配給他克拉霉素抗感染治療。

劉老師吃了4天藥后，突然感覺大腿肌肉疼痛難忍，一時慌了神，連忙到三甲醫院心內科急診。醫生仔細詢問了劉老師的用藥史，作了體檢并開出CK檢查單，結果CK未見明顯升高。醫生囑他立即停服克拉霉素，換用頭孢類抗生素，立普妥減量為每天10毫克。

點評：

立普妥是常用的他汀類調脂藥。經肝臟P450同工酶3A4（CYP3A4）代謝與解毒。一旦與抑制CYP3A4酶的克拉霉素搭檔，后者會攔阻這種酶執行“公務”，致使肝臟中他汀藥得不到及時處理，以致血液中他汀藥濃度不斷積聚升高，就有可能引發藥源性肌病。

據報道，長期服他汀藥65歲以上的老年人，如聯用克拉霉素或紅霉素，會增加服用者出現他汀類藥物毒性風險。他汀藥最嚴重的不良反應為肌病，包括肌肉疼痛或無力等。

肝腎功能減退長期服用他汀藥的老年心腦血管病患者，在合并使用抗生素等藥時要千萬小心，切勿與大環內酯類（克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素）、泰利霉素、諾氟沙星、環丙沙星等抗生素搭檔，以免引發藥源性肌病。

絡活喜與克拉霉素

例2：年邁七旬的徐大伯患高血壓十多年了，一直服用氨氯地平（絡活喜）5毫克，每日1次降壓治療，血壓基本控制在正常范圍，近半年來因飯后胃脹痛、反酸不適到醫院做胃鏡檢查，被診斷為幽門螺桿菌（Hp）陽性慢性胃竇炎。

醫生開給他包括克拉霉素在內的三聯藥物行Hp根除治療。在服用4、5天后徐大伯突感頭暈目眩、站立不穩，被家人送醫院診治。查血壓86/62毫米汞柱，血肌酐與尿酸氮輕度升高。接診醫生推測可能絡活喜與克拉霉素聯用引發低血壓，立即停藥入院治療。

點評：

鈣通道阻滯劑（CCB）是常用的一線降壓藥，諸如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平緩釋片等。CCB需經肝臟P450一種酶參與代謝，而CCB一旦碰上這種酶的“克星”克拉霉素，則會攔阻CCB代謝通路，致使血漿中CCB濃度驟升5倍左右，會引發低血壓，容易造成腎缺血性急性腎損傷，出現少尿、血肌酐和尿素氮水平升高。

因此，CCB一旦與克拉霉素攜手聯用，容易使老年高血壓患者發生低血壓與急性腎損傷的風險大大增加。近日美國食品與藥物管理局（FDA）發布警示：CCB與克拉霉素聯用，可能會引發嚴重不良反應，如低血壓、急性腎損傷。因此服用CCB的老年高血壓患者，若因感染須用抗生素時，應避免使用克拉霉素、羅紅霉素或紅霉素等。

諾和龍與克拉霉素

例3：邁入花甲之年的李師傅患2型糖尿病合并慢性腎?。–KD）近10年，臨睡前皮下注射甘精胰島素8單位，早、晚飯前15分鐘服用瑞格列奈（諾和龍）各1毫克，中飯前15分鐘服諾和龍2毫克，血糖控制在正常高限。不久前因耳鳴伴聽力下降到五官科就診，被診斷為分泌性中耳炎，醫生開給他克拉霉素等藥治療。

李師傅吃了4天克拉霉素后，一天在陽臺給花澆水，突感心慌、頭暈、出冷汗、視物不清，少頃陷入神志不清狀態。家人發現撥打120救護車急送醫院搶救。急診科張主任聽過家人陳述，急查血糖為2.9毫摩爾/升（低血糖癥），即給患者輸注高滲葡萄糖液，沒幾分鐘李師傅神志轉清，心悸頭暈等癥狀也較快消失。

點評：

瑞格列奈屬餐時血糖調節劑，能較好控制餐后血糖。主要經肝臟代謝膽汁排泄，對合并CKD者亦能有效控糖，不增加低血糖風險。但諾和龍與CYP3A4酶抑制劑克拉霉素聯用，后者會升高諾和龍血漿水平，會使血糖水平下降得過低。

因此，瑞格列奈與紅霉素或克拉霉素并用，可能會導致嚴重的低血糖。但非內分泌科醫生可能并不知道瑞格列奈不得與克拉霉素或紅霉素聯用可能引發嚴重低血糖。一旦出現恐很難識別，因此糖尿病患者得留個心眼，在碰到抗生素時務必小心，若屬冤家藥，應退避三舍。

氯氮平與環丙沙星

例4：一位患精神分裂癥的老年婦女，多年來服用氯氮平12.5毫克，一日2次，幻聽、妄想及思維障礙等癥狀一直控制得尚好。前些日子因尿路感染服用非精神科醫生開給的環丙沙星一些時間后，家人發現她出現煩躁、異常興奮、譫妄、流涎及眩暈癥狀，立即送精神病院急診。

經查，患者血清氯氮平濃度達1043微克/毫升（有效血藥濃度為350～475微克/毫升），被診斷為氯氮平過量中毒反應，遂囑停服環丙沙星及急救措施，不久患者中毒癥狀逐漸消失，其時檢測氯氮平血藥濃度為500～600微克/毫升。

點評：

氯氮平與環丙沙星邂逅，為什么會引起這樣嚴重的中毒反應呢？原來環丙沙星通過抑制P450酶1A2及3A4途徑，阻礙了氯氮平代謝與降解，從而升高了血液氯氮平濃度，由此引發氯氮平過量中毒反應。一旦停用環丙沙星，暢通了氯氮平的代謝消除通道，隨之氯氮平血中濃度漸降趨正常，患者煩躁、譫妄等癥狀逐漸消失。

俗話說用藥如用兵，一兵用錯，可能滿盤皆輸。老年人多并存多種慢性病，每天服用4、5種以上藥的事并非鮮見，加之老年人多肝腎功能減退，藥物代謝受影響。若在治療原發病的同時，因其他病相纏須使用抗生素等藥物時，務必要小心。

明智的做法是仔細閱讀藥品說明書，或請有醫學背景的人幫你解讀一下藥物相互作用及注意事項一欄內容，查對一下所用的藥是否屬“冤家藥”，如果是，須立馬中止這種危險的搭檔，請醫生另換無相互作用安全的抗生素。