剖宮產術后“三魔頭”

剖宮產瘢痕憩室發(fā)生的切確原因還不清楚，所以預防也還有一定難度。避免不必要的剖宮產、提高手術技巧是可能的預防措施。

很多孕婦因為各種原因，總會認為剖宮產比陰道分娩好。當然，大多數情況下剖宮產是一種比較安全、并發(fā)癥較少的手術。但是，剖宮產也有其特有的并發(fā)癥，其中的三種比較厲害，即剖宮產瘢痕妊娠、剖宮產瘢痕憩室和剖宮產切口子宮內膜異位癥。

瘢痕妊娠時，胚胎不能要

剖宮產瘢痕妊娠是指剖宮產術后再次懷孕，孕囊和滋養(yǎng)細胞種植于剖宮產瘢痕部位的一種異常妊娠。正常情況下，孕囊應該著床于子宮底部或側壁的蛻膜層，那里營養(yǎng)豐富、肌層厚實，是胚胎生長的好地方。但是在某些還未完全研究清楚的情況下，孕囊會跑到剖宮產的疤痕那里去，并在那里“生根發(fā)芽”。剖宮產的瘢痕通常位于子宮靠下的部位，那里肌層本來就比較薄，再加上疤痕使得肌層更加薄弱，一旦孕囊種植在疤痕位置并且繼續(xù)生長，將出現大出血甚至子宮破裂等嚴重后果。

瘢痕妊娠往往通過B超診斷，患者一般表現為早孕期的出血，還可以有程度不一的腹痛。也有的患者沒有任何癥狀，只是做B超時才發(fā)現孕囊位于瘢痕的部位。還有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的時候出現難以控制的大出血才發(fā)現瘢痕妊娠。對于B超診斷不明確，尤其是經陰道超聲還是診斷不了的病例，可以做磁共振（MRI）進行確認。

一旦高度懷疑或者明確瘢痕妊娠，通常這個胚胎是不能要的，否則后患無窮。治療方法首先取決于患者是否平穩(wěn)。無論如何，冒然清宮取出胚胎都可能招來兇險的大出血。如果患者出血不多，可以考慮先行子宮動脈栓塞后在B超監(jiān)視下清宮。如果子宮瘢痕部位已經非常薄弱，清宮很可能弄破子宮的話可以考慮腹腔鏡切開瘢痕取出胚胎。對于已經發(fā)生的大出血，腹腔鏡也是很好的明確診斷和及時修補子宮破損的手段。

有些患者一般情況很好，胚胎活力也不強，可以考慮用MTX等殺胚藥物來保守治療。但是保守治療期間仍有發(fā)生出血的可能，需要密切監(jiān)測。

因此，剖宮產術后如果沒有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦懷孕后應該及時行B超檢查明確孕囊位置。有剖宮產歷史的孕婦，如果出現陰道出血或腹痛，需時刻警惕瘢痕妊娠的可能。

瘢痕憩室有點像月經不調

相對于瘢痕妊娠處理不好有大出血、子宮切口破裂等危及生命的情況，瘢痕憩室就比較溫和，通常表現為持續(xù)性的月經淋漓不盡、出血增加，或者月經間期的反復陰道出血。

什么叫做“憩室”？所謂憩室，是指剖宮產的子宮切口愈合后，局部愈合不良而形成的一個瘢痕缺陷（切口上的一個凹陷）。

一般而言，瘢痕憩室造成的月經量增多或者月經間期出血不會太多，很少構成生命威脅，但是會給患者生活帶來較大的影響。因為反反復復久治不愈的陰道出血，很多患者痛苦不堪。如果對該病缺乏認識，往往按照單純的“月經不調”去治療，收效甚微。

瘢痕憩室診斷上并不困難，大的憩室B超（尤其是經陰道B超）就能發(fā)現，對于B超不能明確的病例采用核磁共振MRI檢出率更高，同時還能看清憩室的深度和周圍組織的關系。宮腔鏡檢查是確診子宮憩室的好辦法，鏡下能夠看清憩室的位置、形態(tài)，同時能加以處理。

瘢痕憩室的治療分為藥物治療和手術治療兩種。小的憩室，癥狀輕微，可以用口服避孕藥來減少出血，甚至使小于3mm的憩室消失。但是避孕藥對大的憩室效果欠佳。大的憩室引起的癥狀多較明顯，往往需要手術修補憩室才能獲得滿意的效果。宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術都可以作為手術的手段，尤其是宮腔鏡和腹腔鏡作為微創(chuàng)的手段，越來越成為剖宮產瘢痕憩室的首選治療。

因為剖宮產瘢痕憩室發(fā)生的切確原因還不清楚，所以預防也還有一定難度。一般認為，剖宮產切口位置選擇不當、縫合技術缺陷、子宮自身愈合能力障礙、多次剖宮產史、切口感染等和子宮瘢痕憩室的發(fā)生有關。所以，避免不必要的剖宮產、提高手術技巧是可能的預防措施。

腹壁子宮內膜異位癥容易術后復發(fā)

很多有過剖宮產病史的女性可能有這樣的經驗：每個月隨著月經期的到來，肚子上手術瘢痕的周圍會出現一個包塊，有的還會出現疼痛;隨著月經期過去，包塊又會縮小甚至消失，疼痛也會減輕。但是下次月經期又出現類似的情況，這一神秘的現象很可能就是腹壁子宮內膜異位癥的表現。

腹壁子宮內膜異位癥是指子宮內膜跑到了腹壁的皮膚和皮下組織生長。剖宮產是最常見的引起腹壁內膜異位癥的手術，子宮內膜常常跑到剖宮產的切口下方或周圍，所以剖宮產切口內異癥是腹壁內異癥的最常見情況。

腹壁內異癥的典型表現，是腹壁皮下組織出現隨著月經期大小發(fā)生變化的包塊，伴或不伴有疼痛。包塊在月經來潮前最明顯，月經后縮小甚至消失。小的內異灶對生活影響不大，患者可能不重視。大的病灶會造成嚴重的疼痛而影響生活。少部分的腹壁內異灶有惡變的可能。

腹壁內異灶的治療分為藥物治療和手術治療。藥物治療適用于包塊不大、癥狀較輕的患者。治療盆腹腔內膜異位癥的藥物，比如口服避孕藥、孕激素、GnRHa針劑等都有治療效果。如果通過藥物治療后包塊明顯縮小甚至消失則可不必手術。如果包塊較大、疼痛嚴重、藥物治療效果不佳、或者懷疑包塊惡變，那么手術切除病灶是不二選擇。

需要指出的是，有時候體表能摸到的包塊很小，但是切除的皮下組織很大，甚至需要做組織修補，原因就在于內異灶有浸潤生長的特點，真實的病灶范圍完全有可能比摸到的大。而且為了保證切除干凈，醫(yī)生常常要切除少部分的正常皮下組織。

內膜異位癥是很容易復發(fā)的，腹壁內異灶也有這個特點。盡管手術將病灶切除干凈，還是有部分患者會復發(fā)。如果腹壁病灶在短期內明顯增大，和月經的關系變得不明確，或者疼痛性質發(fā)生顯著的改變，甚至出現破潰、出血、流液等征象，都提示惡變的可能，更需要盡快手術。

預防腹壁內異癥的最好辦法就是避免無指征的子宮手術，特別是剖宮產。除此之外，缺乏有效的手術后預防方法。

彭澎，北京協和醫(yī)院婦產科主治醫(yī)師。研究方向為婦科腫瘤學。參與編寫和翻譯多本著作，主編《協和婦產科住院醫(yī)師手冊》和《準媽媽答疑手冊》。