給降壓藥分類做個“減法”

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在我國接受降壓治療的患者中，有約75%患者的血壓沒有達到控制目標。那么，降壓藥到底應該怎樣使用？常見的不合理用藥習慣又有哪些？在這里，我們不去闡述降壓藥冗雜的分類，而是用另外一種方式簡單明了地告訴大家，你正在使用的降壓藥，究竟適不適合你。

常見的不合理用藥習慣

早期合理使用降壓藥物達標后，可以減少一半腦梗、一半心衰，以及1/3的冠心病心梗。不合理用藥一方面對保護心腦腎血管不利，未能有效防止心腦血管病;另一方面可引起死亡等嚴重不良反應。常見的不合理用藥習慣有：

醫(yī)生方面：

“藥不對人”：藥缺乏針對性，選藥缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。

“人不對藥”：劑量忽大忽小，降壓不平穩(wěn);聯(lián)合用藥不合適，正作用抵消，副作用疊加;用藥時間未掌握好;年輕病人、高危病人未強化治療，年老體弱者、低危者過度用藥。

病人方面：

血壓高但無癥狀，就認為不要緊，不服藥;

服藥后血壓下降至正常就停用，不堅持天天服藥，造成血壓忽高忽低波動;

只要能降血壓就行，剛發(fā)現(xiàn)者用點“低檔”藥，等病重了再用好藥;

血壓降至正常就減藥，突發(fā)升高臨時加藥;

要么不重視藥物副作用，要么過分恐懼藥物說明書上的不良反應。

在這里提醒大家：不良反應畢竟是小概率、不嚴重的，不要過分擔心。只要規(guī)范用藥、定期復查，一般可避免嚴重不良反應。

給降壓藥分類做個“減法”

在我國，常用的一線降壓藥主要有利尿藥、β受體阻滯劑（如倍他樂克）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如卡托普利）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB，如絡(luò)活喜）等五大類。可能你會覺得這些藥看上去太復雜，那么我們在這里重新梳理一下：

簡化分為三大類

通常所說的五大類降壓藥記起來較為復雜，我們這里把它們簡化為三大類：

鈣拮抗劑（CCB）、RAS拮抗劑及利尿劑。β阻滯劑由于降壓幅度較小，不適合單獨降壓，最適合用于高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心率過快的情況等。

2個“最佳主角”

降壓藥的兩大類主藥為鈣拮抗劑與RAS拮抗劑。如果進行降壓藥界的“奧斯卡”評獎，則這兩類藥是最佳主角。

鈣拮抗劑（CCB）：沒有強制禁忌證。推薦用于腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓、肌酐（>3～4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）的嚴重腎功能不全患者。

普利/沙坦類RAS拮抗劑（RASB）：優(yōu)先適應證為：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。

1個“最佳配角”

降壓藥界的“最佳配角”非利尿劑莫屬。利尿劑可增加30～50%的降壓幅度，能加快血壓達標。

常見用藥模式

目前臨床上常見的用藥模式主要包括：兩個“1+1”：CCB+RASB;RASB+利尿劑;1個“2+1”：CCB+ RASB+利尿劑。現(xiàn)代用藥模式偏向于個性化配藥，而非以前的老模式如套餐模式、老復方降壓片、階梯療法等。

不同人群的降壓處方

1.中老年人：

適合的用藥：主要以地平類（鈣拮抗劑）為基礎(chǔ)配方，要點就在于保護好心腦腎。

不適合的降壓藥：大劑量利尿劑不適合老人吃，否則容易導致低血鉀、心率失常，嚴重的甚至導致生命危險;β阻滯劑是降心率的，對一部分老年人不適合。β阻滯劑主要是治療冠心病而不是高血壓的主藥。有人擔心血壓低，減了β阻滯劑沒減降壓藥，結(jié)果血壓照樣降，還容易誘發(fā)冠心病。

中低危者、>70歲者，以及體弱、嚴重肝腎功能不全、雙側(cè)頸動脈或腎動脈明顯狹窄者，應該選擇安全有效藥物，緩慢降壓達標，血壓目標140～150/80～90以下即可，目標血壓一般不宜低于120/60 mmHg。

2.中青年人：

舒張期血壓增高為主者，適合的藥物主要是以普利或沙坦類（RAS拮抗劑）為基礎(chǔ)的配方。

3.高危與低危病人用藥有別：

區(qū)別主要在于強化與溫和、快速與緩慢、大幅與小幅，還要評價藥效的質(zhì)量與保護、高效與省錢、效價比等。

用降壓藥的15條建議

1.選擇合適的藥物。療效要疊加、協(xié)同或互補;不良反應要互相抵消;防治結(jié)合、全面達標;少花錢多辦事，提高效價比。

2.用藥也講究“少食多餐”。多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，可以揚長避短、優(yōu)勢互補。

3.選用療效更好的藥，合用合適的配伍藥。一藥多效、多藥互動，例如，高血壓合并左心室肥厚、陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，優(yōu)先選用普利/沙坦類藥物，不僅降血壓，而且可以減少蛋白尿，綜合保護心腦腎血管、預防動脈硬化。

4.最好的用藥模式是，在合適的情況下，選擇合適的藥物，用于合適的病人。因時、因藥、因病而宜，避免一二三線選藥。

5.選用藥物時，兼顧其降壓作用（85%～90%）和降壓外作用（15%～10%）。

6.對于年輕高血壓患者，地平與利尿劑合用不推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。

7.短效硝苯地平對心血管高危者有害。

8.用藥時間不要刻板，一般早晨空腹用藥。如2～3種長效藥物仍不能平穩(wěn)降血壓，尤其是晨峰高血壓，可合理分時段用藥。如氨氯地平晚上睡前服用，可控制次日晨峰高血壓。

9.值得強調(diào)的是，要保持血壓、血脂、血糖、體重、生活方式““五達標”。

10.心腦腎等重要器官的有效供血，需平均動脈壓60～70mmHg以上，所以降壓要適度，不宜過低。

11.冠心病及其等危證（冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、全身動脈粥樣硬化）患者，盡早選用ACEI/ARB+β受體阻滯劑，若合并心絞痛或血管痙攣，加用CCB;血壓不好降時，別忘了加利尿劑。

12.RAS拮抗劑不良反應：ACEI常見咳嗽、咽癢，少見血管神經(jīng)性水腫。ARB不良反應非常少，用ACEI咳嗽發(fā)生時可用ARB代替。兩種藥的禁忌證：嚴重腎功能不全、肌酐超過3～4mg/dl、 高鉀血征、雙側(cè)腎動脈重度狹窄、妊娠。這兩種藥不能長期合用。

13.CCB的不良反應較輕，無絕對禁忌證。常見踝部/下肢水腫，若輕微水腫不用處理，若明顯則合用小劑量利尿劑;有些人可出現(xiàn)齒齦增生。

14.利尿劑在大劑量（>50mg/d）時可能干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風，還可能引起低血鉀征。

15.β受體阻滯劑：心率過緩（<50bpm）、血壓過低（<90 / 60mmHg）以及支氣管哮喘者忌用。

頊志敏，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，現(xiàn)任衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點實驗室學術(shù)帶頭人、中國臨床藥理學會委員、國家心血管病中心委員、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會專家組專家。