構建醫患糾紛法治化解決機制

黃顯官　程文玉

【摘要】醫患糾紛具有多發、頻發、烈性傾向明顯等特點，是一種傷害醫患雙方的負和博弈，其根本原因在于缺少法制約束，為此，國家有必要完善相關的法律法規，明確包括政府、醫方、患方等三方責任，將醫患糾紛引入法治化解決的軌道，從而取得醫患關系友好和諧、患者接受優質醫療服務、醫者精于業務技術、患者有損獲賠的新常態。

【關鍵詞】醫患糾紛 法治 醫療服務質量

【中圖分類號】C913.4 【文獻標識碼】A

目前醫患糾紛頻發且劣性越來越強，各種暴力傷醫事件令人震驚，為此，人們從不同的視角探討引發糾紛的深層原因并提出了有針對性的解決措施，但這些認識大多停留在感性認識基礎上且不系統，并未觸及實質，因此在實踐中實施的效果不佳，只能發揮短暫和局部的作用。目前，在我國依法治國的大背景下，必須從法治的視角來認識和分析醫療糾紛，并最終引導其在法治的軌道上運行。

非法治環境下慣出的劣性醫患糾紛

從法治的視角來看，導致醫患糾紛烈性化的深層社會根源在于法治的嚴重缺失，透徹認識其深層原因，就可以有的放矢地根治。

以犧牲權利為代價的權力維穩，破壞了法治環境。本文課題組在多地調研過程中了解到，一旦發生醫療糾紛就算醫方沒有任何責任，但“逝者為大”的傳統觀念、老百姓普遍同情弱者的樸素心理以及政府維穩的壓力等交織在一起，也會迫使醫方不得不用錢買平安。長此以往，出現職業醫鬧以及患方以鬧的方式來實現自己的主張，盡管相關部門聯合出臺了嚴厲打擊醫鬧行為的規章，但是實際執行中也因上述原因而大打折扣。

從醫方利益角度來看，在不明不白花錢買正常秩序和環境的情形下，醫生個人的權益也無法得到有效的保護：一是人身傷害、精神傷害時有發生，經常處于一種忍辱負重的工作狀態;二是勞動的負荷嚴重超標，多數時間處于一種超負荷運行狀態;三是國家補償不足且分配機制不順，因為創收的問題引發了醫方與患者的對立，使其經常處于一種背負唯利是圖罵名的環境中。從患方利益角度來看，“看病難、看病貴”是橫亙在他們面前無法跨越的坎，無情地折磨著他們;同時，醫生在疲于應付的狀態下難免出現怠慢和錯誤的言行、患者也因此難免遭受醫療事故。上述情形下，醫患雙方的權益均無法得到有效保障，這是社會缺失法治的必然結果。這樣的結果必然會導致醫患糾紛頻繁發生，若再稍加其他外力，則會演變成惡性事件。如果長期以犧牲醫方利益的方式來換取短暫的表面和諧，勢必助長更多的不良習氣，影響到法律的權威性和嚴肅性，拖延醫療糾紛法治化解決的步伐，這是不可取的。

缺乏對政府的約束和監督，導致政府對醫療投入不足、對醫患雙方的權益保護不夠。在醫療市場，政府投入不足、治理不力的直接社會后果就會導致醫療資源總量不足、優質醫療資源分布不均衡、醫改推進緩慢但醫療費用的上漲幅度卻超過大多數人的收入增長幅度等社會現象，這本該由政府承擔的責任，現在卻被轉嫁到由醫方和患方來承擔，實屬不公。一方面，政府在自身投入不足、醫療機構布局不合理的情形下，對社會資本進入醫療市場采取了限制政策;同時因沒有對規模小、力量薄弱、數量眾多的民營醫療機構進行有效整合和引導，導致其自生自滅，沒有發揮出應有的分擔作用。另一方面，公立醫院改革推進緩慢，在管理體制、分配機制沒有理順的情形下，盲目地將占據絕對主導地位的公立醫院推向市場，促使其不得不采取市場化的運作方式求生存謀發展，而這樣的生存發展方式恰恰帶來了醫療費用上漲幅度過快、優質醫療資源不足且集中、醫療服務質量下降、醫療服務普適性降低等社會負面效果，加重了患者的負擔、不適感和怨恨，在如此惡劣的環境中，醫患糾紛一觸即發。

醫療資源使用不公、醫療服務質量難以穩步提升。目前，各級領導干部、部門利益制衡者、利益交換者、關系親密者等，均有優先機會獲得優質醫療資源，盡管其數量不多，但因特殊地位而成為社會關注的焦點，醫方在很多時候迫不得已給予其區別對待，這一方面降低了醫療資源的使用效率，另一方面激起了很大的民憤，這種堆積的民憤將會成為隨時可能被引爆的炸彈。

另外，目前關于規范醫療質量的規范性文件很多，但是這些規定存在相互矛盾不銜接、內容陳舊不適應、系統內外不協調、改革配套不同步、價值取向被扭曲等致命弱點，由此阻礙了醫療技術的提升和創新，導致醫療服務重效益輕質量、重個人利益輕整體積累發展、重眼前利益輕長遠發展等消極現象，在此環境下產出的醫療服務難給患者帶來精神或肉體傷害、令患者詬病和申討也就在所難免。

輿論的不當引導，增加了人們對醫方的偏見認識和仇視態度。在醫患糾紛過程中，患方基于醫方而言總是以弱者的身份出現在公眾的視野中，哭鬧咒罵、燒紙錢拜祭、帶領年老或年幼家屬喊冤、扎花圈、搭靈堂、擺尸體等行為，均可以讓圍觀者動容落淚。此時，一些新聞媒體盲目擅自發表同情患方、指責醫方的新聞報道和評論，將人們的視線轉移聚焦到醫方，加深了人們對醫方的偏見、不信任、對抗和仇視，為順利解決醫患糾紛造成了極大的障礙。

起訴、第三方調解等法治化解決通道不暢，導致患者對此抱有畏難情緒。在長期非法治化解決醫患糾紛的環境下，政府和醫方用錢消災的行為本就強化了患方對法治化解決渠道的對抗性，養成了寧信訪不信法、寧信鬧不信法的觀念。同時也由于以下原因的存在，導致他們不愿走法律途徑：一是由于患者對法律知識的缺失、對調解過程和結果可能被醫方操縱或調解人員對醫方可能偏袒的懷疑，以及漫長的解決過程需要花費大量的人力物力和時間;二是案件起訴到法院之后，眾多法官對醫學知識知之甚少，很難依靠自身所掌握的醫學科學知識給予解決，更多地依靠司法鑒定結論來劃分責任;三是目前眾多的司法鑒定機構以經濟利益為導向，運行并不規范，存在結論不公、無法取信于人的現象。

將醫患糾紛引入法治化解決的良性軌道

當前治理醫患糾紛，相關各方必須聯手共建、共治，方可扭轉混亂局面、切實維護醫患雙方的合法權益。

豐富和均衡醫療資源。一是保障政府的法定必要投入。目前在醫療衛生領域還缺少一部母法，正是母法的缺失才導致了現行很多法律法規之間的重疊交叉、矛盾打架、陳舊脫節等問題，因此在立改廢的過程中，既要修改、補充和廢除，又要新設，其中重中之重是要出臺一部全面規范醫療衛生領域的上位母法，其中需要規定政府的責任，如明確按照GDP的一定比例或者人均占有醫療資源數額等投入標準、完善醫療機構管理體制等社會治理、人均醫療費用的補償標準與收入和CPI之間的關系等，然后由人大監督執行，對不考核不合格的政府，需要追責并督促最終落實。

二是依法保護社會資本的自由進入。在政府自身投入不足的情形下，必須消除一切市場壁壘、創造公平的競爭環境，引入優質社會資本進入醫療領域，為患者提供更多質優價廉的服務項目，讓人們在一種和諧的社會氛圍里充分自由選擇所需醫療服務項目，在一定程度上消除因為醫療資源緊缺而引發的醫患糾紛。

三是不區分經濟性質和規模大小，充分整合和規范小、散診所的質量管理，將其納入行業統一管理，充分發揮其分流患者、承擔醫療服務的職能，這也是一種增加醫療服務總量、緩解供需矛盾的有效路徑之一。

建立科學的管理體制。科學的管理體制可以充分激發管理對象的活力和生產效率，促成其健康良性發展;而落后的管理體制則必然導致低效率下的艱難存在，因此，政府必須制定出適宜于醫療機構良性發展的科學管理體制。一是管辦分離。管辦分離，可以讓辦醫者解除不必要的束縛，充分利用各種資源辦好醫療機構，也可以讓監督者充分發揮獨立第三種的監督評價權，客觀公正地發現問題并督促其改正，這樣就可以一改目前管辦一體的落后管理體制，擺脫既無法安心辦好醫，又無法實施有效監督的尷尬局面。

二是醫藥分離。醫療機構借藥品類壟斷銷售方式名義上為單位創利、同時也為醫師提供了見不得陽光的利益輸送渠道，前者尚可接受，但后者則是非法的，必須徹底改革。不能因為藥品銷售而玷污了醫療機構“救死扶傷”這一圣潔的使命和形象，更不能因此加重患者的負擔，改革的原則就是讓兩者徹底分離，實行賬目清晰情形下的明補、將藥價降低后少花銷的醫保費回補、有效降低患者負擔等。

三是醫檢分離。醫檢分離的目的在于避免單個醫療機構為追求自身的經濟利益而對患者施以不必要的檢查項目，導致患者精神受損、身體受損、利益受損等不良后果，由此容易導致醫患糾紛的產生，成立區域性醫檢中心，在病人向醫療機構定額付費的情形下讓醫方向中心購買該項服務，倒逼醫方強化成本管理，有效降低患者的相關負擔，營造醫患和諧氛圍。

四是改革分配制度。既要體現勞動價值，又要兼顧患者的負擔，不能因為照顧前者的需要而加重患者的負擔，也不能因為照顧到患者的負擔而壓低醫師的勞動價值，兩者之間取其平衡的同時，又必須能夠充分調動醫師的積極性，這是分配體制改革的目標。

五是鼓勵醫學技術的進步與創新。創新是推動醫學技術進步的唯一手段，為了更好地保障患者的生命健康權益，就得打造一種鼓勵技術進步和創新的機制，對于那些科研型的高端人才需要給予特殊的傾斜激勵措施，不能因為忙于眼前的經濟利益而忽視這一利于長遠發展的核心內容。

建立解決醫患糾紛的長效法治治理機制。一是建立高效法治聯動機制。目前司法機構和政府在處理醫鬧事件方面明顯偏軟，沒有將醫療機構所在場所認定為公共場所，在處理醫療糾紛時多以民事訴訟為主、較少使用刑事訴訟，由此導致尋釁滋事者逍遙法外、屢教不改，釀成醫方利益受損、患方也不能得益、專業醫鬧者卻從中漁利等后果。為此，必須走法治建設的長效途徑：修改相關的法律法規，追加認定醫療機構所在場地為公共場所，凡是尋釁滋事者即可嚴格按照刑法中“擾亂公共秩序罪”進行論處，尤其要從重嚴懲職業醫鬧者，以一種強制性懲戒的方式達到維護正常秩序、教育群眾的目的，經過一段時間的嚴厲懲治、忍受這期間所產生的自然陣痛，就可以獲得根本性的改變。

二是建立通常的、法治化的醫患糾紛解決通道。成立公益性的醫療糾紛調處理賠中心。由政府出資建立醫患糾紛調處中心，組建一支綜合素質強的調解工作隊伍，廢除原來以衛生計生行政主管部門牽頭成立的醫療責任鑒定委員會鑒定制度，將這部分人員收納到調處中心實行新的管理。醫患糾紛一旦發生，患方即可向調處理賠中心提出申請，中心受理之后進行無償性的快調快處，無需再浪費患方或醫方更多的時間和精力。同時，在相當一段時間內，可以考慮開設醫患糾紛受理綠色通道，而且在審理過程中還可以給予更多優惠，比如減免費用、選派公益律師、上門服務等。

社會配套法治措施必不可少。醫患糾紛牽涉到社會的方方面面，除遵循源頭治理的原則外，還必須堅持系統治理原則，因此社會配套措施就得跟上。一是成立以國家為主導的司法鑒定機構，規范鑒定行為。在處理醫患糾紛的過程中，往往比較多地依賴司法鑒定結論，但是目前我國司法鑒定機構存在二元結構，在市場化運作中出現了許多不規范的操作行為，破壞了社會的公平和正義，為了保證司法鑒定結論的權威性、公平性和正義性，必須將其改革為國家一元主導模式，變追求市場經濟效益模式為政府主導的公益服務模式，避免因為經濟利益沖動下的公平背離。

二是建立依法監管使用賠償金制度。目前很多醫鬧成功者，可以分享一大筆賠償金，國家對該賠償金的使用過程并未進行有效監管，從而助長了以獲取酬勞為目的醫鬧者的歪風邪氣，為此，必須改革賠償金的支付方式，將具體款項按照用途劃轉到相關職能部門監管、相關職能部門按照協議書或者判決書的內容，遵守專款專用和時間進度等原則分項、分批撥付給受益者，以此屏蔽掉伸向賠償金的黑手、消除職業醫鬧的動力、抑制患方獅子大開口的沖動。

三是規范媒體對醫患糾紛報道管理。在目前媒體形式極大豐富、傳播速度極快、影響力極大、社會矛盾極為復雜的新形勢下，政府應當對醫患糾紛類報道引導建立嚴格的多層審核制度，避免因片面、錯誤報道而造成的嚴重社會負面效應。

四是完善對特殊困難群體的社會救助制度。有部分社會弱勢群體因為基本生活需求難以得到有效保障，在遭遇病痛、暫時或永久喪失勞動能力以及失去親人的情形下，難免會有泄憤、報復、仇視和喪失生活信心等極端表現，在此特殊氛圍中，醫患糾紛更易發生且后果更為惡劣，因此，必須建立完善的社會救助制度，從物質和精神上幫助他們渡過難關、恢復生產、重樹生活的勇氣。

五是建立醫療責任分擔機制。為了有效化解醫療機構的賠付風險以及解除醫務從業者的賠償壓力，必須建立和完善醫療責任保險，具體形式可以采用商業保險、互助保險、再保險等多種形式，國家相關職能部門需要為此搭建平臺并清理相關障礙，相關保險公司也應當從履行社會責任的角度高度予以緊密配合;與此同時，就應當取消醫療機構自行協商賠償的權力，逐步引導患者養成“找醫院鬧是無法獲得賠償”的觀念。

六是逐步實行醫療行為過程中患者的授權管理或者見證制度。由于醫療專業技術的限制和信息的嚴重不對稱，患者對醫方所要求的選擇一知半解、無所適從，導致后悔、反復、糾纏等行為，為此可以逐步探索實行醫療行為過程中患者的授權管理或者見證制度，即讓有醫學專業知識的人員提前介入，起到幫助患方釋疑分析、方案推薦、過程見證等作用，讓患方能夠完整、真實地表達出自身的意愿，避免醫方的強迫、恫嚇、利誘、壓制等不當行為，這樣可以起到預防醫患糾紛的作用。

促進醫方服務質量管理步入法治化建設軌道。一是實施完善的質量控制體系。在醫療機構建立全過程、全員、全環節的質量管控體系，各科室、各環節、各崗位之間相互銜接、相互協作、相互監督制衡，某一環節或某一崗位出現了錯誤就能被其他環節或其他崗位人員發現并糾正，制止錯誤傳遞和延續，確保最終患者所接受的服務是質量最佳、效果最好的。

二是實施以患者為中心的管理制度。定期舉辦維護患者權益相關法規知識培訓、實行律師巡查制度，牢固樹立以患者為中心的服務理念;在醫務工作操作流程設計方面，需要盡最大限度給患者以方便，減少折騰，包括照顧到患方在時間、精力、經濟負擔、心理負擔、身體負擔等方面的消耗;加強與患者的溝通，包括主治醫生的日常溝通和專設部門的專項溝通，以此讓患方體會到醫方的關懷和重視。

總之，醫患糾紛給醫患雙方均造成了損失，是一種負和博弈，只有通過法治手段對政府、醫患雙方等主體進行規范、約束，才能取得有效預防和化解醫患糾紛的良好社會效果。

（作者分別為瀘州醫學院副研究員，瀘州醫學院教授;本文系程文玉教授主持的2013年度國家社會科學基金項目“以醫療糾紛為視角完善和創新社會建設管理研究”的階段性成果，項目編號：13XSH009）

責編/張曉