基于國際比較的公立醫(yī)院財政補償機制探討＊

楊婷婷 張建華 廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東省廣州市 510006

《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》[衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）20號］明確指出，要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，改革公立醫(yī)院補償機制，加大政府投入，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運行效率，努力讓群眾看好病。隨著新醫(yī)改逐步進入“深水區(qū)”，政府日益重視公立醫(yī)院補償機制問題。本文通過總結(jié)公立醫(yī)院財政補償機制的國際經(jīng)驗，給我國公立醫(yī)院財政補償機制的改革提出一些思考。

1 我國公立醫(yī)院財政補償機制的相關(guān)概念

1.1 公立醫(yī)院 《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》[國辦發(fā)（2000）16號］明確提出，要建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類制度，將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理[2］。我國的公立醫(yī)院，是指政府為了實現(xiàn)其政策目標，維護和滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求而舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)[3］。

1.2 公立醫(yī)院財政補償機制 公立醫(yī)院補償機制是指對公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，也就是對醫(yī)院經(jīng)濟活動的耗費有補償作用的各種要素的有機組合[3，4］。公立醫(yī)院財政補償機制是指政府對公立醫(yī)院的醫(yī)療成本進行彌補、充實的方式和途徑。

2 國外公立醫(yī)院財政補償現(xiàn)狀

公立醫(yī)院財政補償機制與國家的醫(yī)療保障制度密切相關(guān)。目前，國際上的醫(yī)療保障制度主要有國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式和儲蓄醫(yī)療保險模式。無論是哪種模式的醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院都有不可或缺的地位。筆者選取澳大利亞、德國、美國、新加坡為代表，闡述了國外公立醫(yī)院財政補償現(xiàn)狀。

2.1 部分國家公立醫(yī)院基本情況比較 如表1所示：古巴的公立醫(yī)院所占比重（100%）、公立醫(yī)院床位所占比例（100%）最高，英國次之（公立醫(yī)院所占比重95%，公立醫(yī)院床位所占比例90%），美國最低（公立醫(yī)院所占比重27%，公立醫(yī)院床位所占比例22.2%）。無論是哪種模式的醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院都有不可或缺的地位。一般來說，實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險模式的國家公立醫(yī)院比重、床位比重較大。

表1 部分國家公立醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)比較

2.2 部分國家衛(wèi)生總費用基本情況比較 如表2所示：美國的衛(wèi)生總費用占 GDP比重最高（17.6%），德國次之（11.5%），泰國最低（3.9%）；古巴的政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例最高（95.2%），英國次之（83.2%），新加坡最低（31.4%）。政府衛(wèi)生總費用情況反映了一個國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，發(fā)達國家的衛(wèi)生總費用占GDP比重相對較高，“國家醫(yī)療保險模式”國家的政府衛(wèi)生支出比例相對較高。

2.3 四種模式代表國家的政府財政補償現(xiàn)狀

2.3.1 澳大利亞：澳大利亞的醫(yī)療保障制度為國家醫(yī)療保險模式，即英國模式。政府通過稅收籌集醫(yī)療資金，籌建公立醫(yī)院，為全體公民提供免費的醫(yī)療服務(wù)。國家直接建立和管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，通過預(yù)算形式撥款給公立醫(yī)院，政府財政補助是公立醫(yī)院的主要補償渠道。澳大利亞政府對公立醫(yī)院的補助方式為基于按病種加權(quán)撥款的總額預(yù)算制，即按疾病的診斷相關(guān)分組（DRGs）進行成本核算并加權(quán)，最終確定撥款金額（LKF1997），該措施從1997年開始實施[5］。政府還通過藥物福利計劃（即PBS制度）對公立醫(yī)院進行間接補助，納入PBS制度的藥品大部分費用由政府支付，小部分由個人支付。

2.3.2 德國：德國的醫(yī)療保障制度為社會醫(yī)療保險模式。國家通過法律強制雇員和雇主按一定比例籌集社會醫(yī)療保險基金，為雇員及其家屬支付醫(yī)療費用，低收入者、軍人、公益勞動者等享受政府的保費補助福利。德國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的42%，公立醫(yī)院床位所占比例為52%（表1）。公立醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，醫(yī)保基金對醫(yī)院的支付方式為按診斷相關(guān)分組（DRGs）預(yù)付費。公立醫(yī)院的資本性支出，如基本建設(shè)、大型設(shè)備購買等，由政府財政補助（50%聯(lián)邦政府，50%州政府）[6］。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為76.8%（表2），由此可見，政府衛(wèi)生支出是公立醫(yī)院的重要補充渠道。

表2 部分國家衛(wèi)生費用基本情況比較（%）

2.3.3 美國：美國的醫(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險模式，以私立醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)健康保險為主，主要通過市場來配置醫(yī)療資源。盡管美國的醫(yī)療服務(wù)高度市場化，但為了體現(xiàn)醫(yī)療資源的公平性，政府為現(xiàn)役和退役軍人、弱勢群體籌建公立醫(yī)院。另外，政府通過對老年醫(yī)療照顧（Medicare）、窮人醫(yī)療救助（Medicaid）進行補貼，間接對公立醫(yī)院進行補助。目前，美國的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的27%（見表1），由聯(lián)邦政府和州、地方政府舉辦。公立醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購買等資本性支出主要來源于政府撥款，醫(yī)療器械費、護理費、水電費等經(jīng)常性支出主要通過Medicare、Medicaid醫(yī)療保險基金進行補償[7］。醫(yī)療保險基金基于成本核算按診斷相關(guān)分組（DRGs）對公立醫(yī)院進行預(yù)付費[8］。

2.3.4 新加坡：新加坡的醫(yī)療保障制度為儲蓄醫(yī)療保險模式。國家以法律形式強制公民儲蓄醫(yī)療保險基金，用于支付住院費用。新加坡的“保健儲蓄”始于1977年，是一項面向全體公民、根據(jù)年齡繳費的制度。35歲以下繳納本人工資的6%，36～44歲繳納7%，45歲以上繳納8%，由雇主和雇員各承擔一半[9］。新加坡公立醫(yī)院所占比重為80%（見表1），主要提供住院服務(wù)，政府采用分層定價方法（differential pricing），對不同類型的病房給予以不同的政府補貼。政府把公立醫(yī)院的床位分為A級、B1級、B2＋級、B2級和C級，從 A級到C級病房的床位補貼分別是該病床費用的0%、20%、50%、65%和80%[10］。新加坡醫(yī)療保障主要由政府津貼（Government subsidies）、個 人 儲 蓄 （Medisave）、健 保 雙 全（MediShield）、健保基金（medifund）四大部分組成，medifund主要用于幫助那些通過Government subsidies、Medisave、MediShield仍未能解決醫(yī)療費用負擔的苦難人群。新加坡衛(wèi)生支出占GDP的4%左右，比例低于其他發(fā)達國家[11］；其中，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為31.4%[12］。

3 我國公立醫(yī)院財政補償現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群[13］。我國公立醫(yī)院所占比重為82%（見表1），我國對公立醫(yī)院的財政補償主要分為專項補償和經(jīng)常性補償，補償范圍包括基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購置及維修等。隨著“新醫(yī)改”的逐步深入，政府對公立醫(yī)院財政補償問題日益重視，但是仍存在一些不足，比如補償水平較低下、補償標準不夠科學、補償結(jié)構(gòu)不盡合理、補償基金監(jiān)管尚不到位等。

3.1 補償水平較低下 據(jù)相關(guān)資料顯示，發(fā)達國家衛(wèi)生支出平均水平為GDP的10%，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生支出平均水平為GDP的7%～8%。我國衛(wèi)生支出占GDP的比例長期低于5%，直到2009年才上升為5.15%，2012年上升為5.36%，但與其他國家相比仍存在一定差距。從國際經(jīng)驗看，為保持衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性，政府投入占衛(wèi)生總費用的比例不應(yīng)低于50%[14］。表3為2008－2012年我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成情況，數(shù)據(jù)表明：我國政府衛(wèi)生支出比例逐年增長，但總體比例偏低，補償水平偏低，處在24%～31%之間，與國際上的標準50%還有很大的差距。

表3 2008－2012年我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成（%）

3.2 補償標準不夠科學 我國對公立醫(yī)院的財政補償主要分為專項補償和經(jīng)常性補償，其中以經(jīng)常性補償為主。專項補償是根據(jù)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等進行補償，一般由醫(yī)院向政府申請，爭取更多的補助，難以有統(tǒng)一的標準；經(jīng)常性補償標準尚未統(tǒng)一，目前主要有三種標準：按床位數(shù)補償、按人員編制數(shù)補助和兩者相結(jié)合。按床位數(shù)、人員編制數(shù)補助容易導(dǎo)致醫(yī)院盲目擴張，增加床位數(shù)，爭取編制，獲取更多的補助。無論是哪種補償標準，都沒有綜合考慮當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別等，缺乏足夠的科學性。

3.3 補償結(jié)構(gòu)不盡合理 我國大部分的衛(wèi)生資源都集中在大城市、大醫(yī)院，存在城鄉(xiāng)差別、地域差別、醫(yī)院等級差別等[15］。表4為2012年我國五級綜合醫(yī)院總收入構(gòu)成情況：中央屬醫(yī)院數(shù)量最少（25個），縣屬醫(yī)院最多（1 954個）。然而，中央屬醫(yī)院平均財政補助收入最高（16 583.9萬元），縣屬醫(yī)院最低（715.9萬元），是縣屬醫(yī)院的23倍多。數(shù)據(jù)表明：財政補償機構(gòu)不合理，醫(yī)院級別越高，財政補助金額越高。

表4 2012年我國五級綜合醫(yī)院總收入構(gòu)成（萬元）

3.4 補償基金監(jiān)管尚不到位 目前，我國公立醫(yī)院財政補償基金缺乏必要的監(jiān)管機制，在資金使用效率與效益方面尚未形成科學的評價方法。監(jiān)管機構(gòu)權(quán)力分散、缺乏協(xié)調(diào)性，存在多方監(jiān)管、監(jiān)管沖突、監(jiān)管空白等現(xiàn)象，沒有形成集中有效的監(jiān)管體系[2］。我國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機制改革相對滯后，主要問題表現(xiàn)在：監(jiān)管制度缺位，監(jiān)管主體碎片化，缺乏強有力的監(jiān)管手段，監(jiān)管能力有待提高[16］。

4 討論與建議

4.1 公立醫(yī)院補償類型主要有財政補償和雙重補償財政補償指的是公立醫(yī)院大部分成本由財政補償；雙重補償指的是公立醫(yī)院的成本由財政和市場雙方補償。澳大利亞公立醫(yī)院補償類型為財政補償，公立醫(yī)院作為政府部門，由政府建立和管理，并承擔總體成本。該補償類型的優(yōu)點是維護公立醫(yī)院的公益性和公平性，不足是導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏成本意識，運營效率低下。德國、美國公立醫(yī)院補償類型為雙重補償，政府負責基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購置等資本性支出，醫(yī)院的一般運營成本通過市場經(jīng)營行為補償。該補償類型的優(yōu)點是激勵醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，改善醫(yī)療質(zhì)量，不足可能會導(dǎo)致過度醫(yī)療、醫(yī)療費用上升過快現(xiàn)象。我國公立醫(yī)院的補償類型也屬于雙重補償，但是政府對公立醫(yī)院的資本性投入落實不到位，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不得不依賴市場經(jīng)營來獲得補償，從而導(dǎo)致我國公立醫(yī)院趨利性過度，缺乏公益性。

4.2 按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制成為主流支付方式 澳大利亞政府基于對疾病的診斷相關(guān)分組進行成本核算，從而確定對公立醫(yī)院的財政補助總額；德國醫(yī)保基金對醫(yī)院的支付方式為按診斷相關(guān)分組（DRGs）預(yù)付費；美國Medicare、Medicaid醫(yī)療保險基金基于成本核算按診斷相關(guān)分組（DRGs）對公立醫(yī)院進行預(yù)付費。我國政府主要根據(jù)床位數(shù)、人員編制數(shù)核定公立醫(yī)院的經(jīng)常性補助金額，醫(yī)保資金主要按項目對公立醫(yī)院進行付費。按床位和人員編制數(shù)補助不能實際補償公立醫(yī)院的成本，反而誘導(dǎo)公立醫(yī)院為爭取更多的財政補助而盲目擴張，在財政補償不足的現(xiàn)況下，醫(yī)院趨利性強烈，產(chǎn)生過度檢查、過度醫(yī)療、衛(wèi)生費用上漲過快等不良現(xiàn)象；按項目付費對醫(yī)院有過度激勵作用，導(dǎo)致醫(yī)院過度醫(yī)療，患者醫(yī)療負擔過重，不利于控制醫(yī)療費用。

4.3 政府要加強對公立醫(yī)院的投入力度，科學制定補償標準 《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》提出，要改革“以藥補醫(yī)”機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入、和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，對公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。為了讓公立醫(yī)院回歸公益性軌道，政府務(wù)必要加強對公立醫(yī)院的補償力度，并且根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別、服務(wù)量等指標，科學制定補償標準。另外，還要嚴格落實財政補助項目，保證公立醫(yī)院的正常運行。

4.4 政府要合理配置衛(wèi)生資源，加強對補償基金的監(jiān)管

政府部門要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、人口基數(shù)和結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)需求、地理環(huán)境等合理配置衛(wèi)生資源，避免造成資源浪費和資源短缺現(xiàn)象；要重點加強縣級公立醫(yī)院的投入，因為縣級醫(yī)院基數(shù)龐大，覆蓋面廣，關(guān)系我國9億多農(nóng)村人口的生命健康；同時還要加強對補償基金的監(jiān)管，對公立醫(yī)院資金使用進行監(jiān)督，確保補償資金使用到位，提高資金使用率和效益。

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