提高產房病史書寫質量措施的建立與實施

黃立敏，曹夢迪

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

護理文件是醫療文件的重要組成部分，是患者住院期間護理過程的客觀記錄和真實反映，是醫療事故處理中的重要依據［1］。產房的突發事件較多，如分娩、搶救和急癥等，在緊急忙碌的情況下，只能優先保證各項治療護理措施實施，觀察記錄等病史書寫常被暫時擱置，需通過事后補記錄來完成;同時產房的患者流動性大，所以也存在病史流轉快的特性。我科于2014年7月開始對產房病史書寫制定并實施了具體的管理措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院為1所3級綜合性醫院，產房共有待產床位4張，產床2張，隔離產床1張，共有護理人員13名，其中主管護師2名，護師9名，護士2名，主要負責正常產婦產程的觀察和護理;收治和護理急診產婦包括先兆早產有宮縮的、胎膜早破未臨產的、前置胎盤有陰道流血的等;負責產科、婦科病房的清宮術、人工流產術的手術輔助以及各種產科急癥的搶救和護理工作。所有病史都由文字書寫部分和電子病歷部分組成，文字書寫主要有體溫單、分娩經過記錄單、生產記錄單、嬰兒記錄單和催產素引產觀察記錄單、粘貼單、健康教育單;電子病歷部分主要有一般護理記錄單、入院評估單、在院評估單、醫囑單和手術護理記錄單;書寫的格式都按護理部要求并結合產科的特點進行書寫和錄入。

1.2 查找護理文件書寫中存在的問題 選擇2014年4—6月所有流經產房的病史189份為對照組，其中包括自然分娩病史128份，急診剖宮產病史23份，計劃生育病史38份。由護士長每天對產房所有病史進行檢查，護士長休息日由代理護士長負責完成檢查工作，對于中夜班未檢查到就流轉到產科病房的病史，做好交班，由相關負責人到病房跟蹤檢查，將所有病史中查到的問題都記錄匯總在病史問題記錄本中。

1.3 病史書寫管理措施的建立

1.3.1 制定標準化書寫模板 由產房護士長和產房質量控制員根據上海市產科質控檢查要求標準將產房?？菩缘淖o理書寫記錄制定標準化模板。主要包括:①分娩經過記錄單:按醫囑要求按時檢測產婦的宮縮、胎心、宮口擴張情況，第1產程中潛伏期要求1 h測胎心1次，活躍期每30分鐘測胎心1次;第2產程每10分鐘測胎心1次，同時注意宮縮、宮口擴張及陰道流血情況并及時記錄。產程過程中有任何緊急情況處理過程都要在病史中顯示記錄并做好評估。②催產素引產觀察記錄單:每30分鐘觀察胎心、宮縮1次，根據宮縮情況調整滴速，首次從8滴/min開始，需2名護士核對并雙簽名，宮口開至3 cm或產婦宮縮頻繁或胎心異常需及時告知醫師，遵醫囑予以處理。③生產記錄單:產后每30分鐘觀察宮底高度、惡露的色量、膀胱充盈情況;接生者必須與輔助護士清點接產用的器械、紗布、縫針并雙簽名確認;嬰兒手標帶也需雙人核對并簽名。根據模板內容進行相應培訓，尤其是工作5年內的職工需增加培訓的次數和頻率。

1.3.2 制定書寫質量檢查措施 采用自查和互查相結合的方式，每份新入科病史均需書寫者自查后由共同當班者進行雙人核查;對自然分娩的病史由接生者與輔助者雙人檢查，保證病史書寫完整;護士長白天對科室內新入院、手術、分娩患者病史每份查閱，對中夜班流出產房的病史做到跟蹤查閱，最終把關，護士長休息由代理護士長完成，對存在問題記錄在病史書寫問題登記本上，對于工作責任心不強等原因造成的問題需及時反饋至當事人，予以思想教育，并設立獎罰機制，以保證書寫質量。

1.3.3 每個月的質控例會由病區質控員對病史書寫問題登記本上的問題組織全體護士進行分析討論，規范并指導正確書寫;加強法律知識的學習，提高護理人員的法律意識。培養護士“記你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風，并時刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。

1.3.4 針對產房常見合并癥、相關手術及危重病等，有計劃地組織業務學習，由產房護士輪流負責收集材料，組織講課，以提高護士主動的學習能力，增加對?？浦R水平和觀察能力，并正確地反映在護理文書的記錄上。

1.3.5 鼓勵在職護士參加不同層次的護理高等教育，提高護理專業知識及整體化護理相關知識水平，以提高護理病歷書寫質量。

1.4 評價方法 病史檢查標準均按我院護理文件書寫質量要求執行，檢查內容為病史中護士對患者在產房中觀察、治療、護理而書寫的所有護理文件。將2014年4—6月份的189份病史書寫情況與2014年7—9月(新措施實施后為觀察組)的192份病史書寫情況進行比較。

1.5 統計學方法 所得數據采用統計描述和 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病史書寫情況 觀察組192份病史中，檢查出缺陷病史21份，占10.9%;對照組189份病史中，檢查出缺陷病史54份，占28.6%，兩組比較，χ2值 =18.700，P 值 =0.000。

2.2 兩組病史書寫缺陷情況 見表1。

表1 兩組病史書寫缺陷情況

3 討論

3.1 護理記錄的重要性 護理文件書寫質量在一定程度上反映了護理質量，產房護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護士書面溝通的一個重要渠道，在醫療侵權訴訟中，是護方舉證的重要資料［2-3］。《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印或復制體溫單、醫囑單和護理記錄單等客觀資料，這對護理人員的記錄工作提出了更高的要求。護理管理者應采取有效的管理措施，提高護理文件書寫質量，保障醫患雙方的權益。

3.2 書寫環節質量控制提高了書寫質量 從兩組檢查病史統計數據來看，在新的措施實施前，護理記錄單漏項、缺項的情況最多，其次則是由于緊急情況多造成的筆誤現象，再者就是一些體溫單和醫囑上的缺陷。通過新措施的建立與實施，對產房護士進行針對性的培訓指導，增強病史書寫重要性的意識之后，再次檢查病史后統計發現病史書寫缺陷的現象有所改善，由統計數據得出，雖然最主要的問題依然集中于護理記錄單的漏項、缺項，但是在抽查的護理病史當中，缺陷病史的比例有所下降，有缺陷的病史從28.6%下降至10.9%，前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.3 有助于提高臨床護士的工作責任心 護理工作中“三查七對”不僅僅在護理操作上要嚴格執行，在護理書寫中也有著同樣的重要性。通過每份病史的自查與互查，每個月的質控例會分析及討論，科室護士的組織協調能力、分析和解決問題的能力均有了一定程度的提高。

3.4 有利于提升護士的?？谱o理水平 每個月對不同病例的學習和討論，均是護士自己收集資料的，通過廣泛的查閱資料，制作課件等工作，護士的專科理論知識更扎實了，也能更好地應用于護理書寫中。

4 小結

護理記錄是護士針對患者進行一系列活動的真實反映，不僅為患者治療 提供依據，同時也是法律依據和科研資料［4］。產房是高風險科室，也是護患糾紛高發的科室，提高護理文件的書寫質量，保證患者情況真實、及時和客觀記錄，是每一個護士需要重視、思考和持續改進的職責。

［1］張艷麗，潘維梅.護理文件中潛在的法律問題及干預對策［J］.中國傷殘醫學，2010，16(3):173-174.

［2］邱慧玉，陳綺萍.產科護理記錄中潛在的法律問題及對策［J］.護理學報，2009，5(16):26-27.

［3］陳念湄.警惕護理文書中潛在的法律問題［J］.解放軍護理雜志，2013，20(8):79-80.

［4］張寧.基層醫院婦產科護理文件書寫缺陷分析及對策［J］.當代護士(下旬刊)，2013，(4):185-186.