四種不同血液凈化方式對(duì)血液透析患者β2—微球蛋白清除的影響

袁聿俊+孫漢瑛+李秀梅

[摘要] 目的 觀察四種不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者尿素氮、肌酐和β2-微球蛋白（β2-MG）清除效果。方法 選擇2012年2月～2015 年2 月行維持性血液透析的72 例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為HD組、HFHD組、HDF組和HFHD+HP組，每組18 例，分別在治療前及治療后檢查尿素氮、肌酐和β2-MG，并觀察其變化。 結(jié)果 4 組患者透析前后尿素氮、肌酐均明顯下降（P<0.05），HFHD組、HDF、HFHD+HP、患者血中β2-MG顯著下降，而HD組透析前后β2-MG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 HD組、HFHD組、HDF組、HFHD+HP組均能有效地清除維持性血液透析患者血液中小分子毒素；而HFHD組、HDF組、HFHD+HP組對(duì)β2-MG清除能力明顯優(yōu)于HD組。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；血液灌流；高通量血液透析；血液透析濾過(guò)；β2-微球蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0031-03

Study the impact on serum β2-microglobulin of four different modes of blood purification

YUAN Yujun SUN Hanying LI Xiumei

Affiliated Zouping Hospital，Taishan Medical University，Zouping 256200，China

[Abstract] Objective To study the impact on serum β2-microglobulin of four different modes of blood purification. Methods All 72 patients with hyperphosphatemia undergoing maintenance hemodialysis in our department between February 2012 and February 2015 were divided into four groups： low-flux hemodialysis group（HD， n=18），high-flux hemodialysis group（HFHD， n=18） hemodiafiltration（HDF， n=18）， high-flux hemodialysis and hemoperfusion group （HFHD+HP， n=18）. The serum blood urea nitrogen， creatinine and β2-microglobulin were compared between four groups. Results The serum blood urea nitrogen， creat inine significant reduced before dialysis in four groups（P<0.05）. The concentration of serum β2-microglobulin significantly reduced after the dialysis in the HFHD group， HDF group and HFHD+HP group，but had no sighificance in group HD. Conclusion Group HD，group HFHD，group HDF and group HFHD+HP can efficiently eliminate the low molecular weight solutes. While group HFHD， group HDF and group HFHD+HP also can efficiently eliminate the β2-microglobulin in the maintenance hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis； Hemoperfusion；high-flux hemodialysis； Hemodiafiltration； β2-Microglobuli

透析患者由于體內(nèi)多種毒素的蓄積可引起代謝紊亂及多系統(tǒng)功能失調(diào)， 常規(guī)低通量血液透析（HD） 僅能清除分子量<500 D的物質(zhì)， 高通量血液透析（HFHD）、血液透析濾過(guò)（HDF）、高通量血液透析+血液灌流（HFHD +HP）對(duì)中、大分子物質(zhì)有一定的清除作用，β2-MG的分子量為11800 D。因此，本文旨在研究血液透析（HD）、高通量血液透析（HFHD）、血液透析濾過(guò)（HDF）、高通量血液透析+血液灌流（HFHD+HP）對(duì)β2-MG、尿素氮、肌酐的清除效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年2 月～2015 年2 月我院行維持性血液透析3個(gè)月以上的患者72例，男41例，女31例，年齡23～79 歲，平均58.4 歲。基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎32 例，糖尿病腎病20例，高血壓腎損害11例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病1例，其他1 例。透析時(shí)間3～120 個(gè)月，平均（63±15）個(gè)月。

1.2 治療方法

HD使用低通尼普洛醋酸纖維膜透析器，膜面積1.7 m2、超濾率為20 mL/（h·mmHg），HFHD選用高通德郎14H，膜面積1.4 m2，超濾率為62 mL/（h·mmHg），HDF選用尼普洛三醋酸纖維膜透析器150H，膜面積1.5m2，超濾率為67 mL/（h·mmHg），HP灌流器為健帆公司HA 樹(shù)脂血液灌流器130。機(jī)器選用東麗公司TR-8000 型透析機(jī)、TR-8000在線血液透析濾過(guò)機(jī)，透析液流量500 mL/min，透析血流量200～280 mL/min，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、股靜脈）留置雙腔導(dǎo)管。HDF 組采用前稀釋法，置換液20～30 L。普通或低分子肝素抗凝。治療時(shí)間HD組、HFHD組、HDF組為4 h，HFHD+HP組中HP治療2 h后繼續(xù)HFHD治療到4 h。檢驗(yàn)為本院全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

分別在治療前及治療后取血檢查尿素氮、肌酐、β2-MG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者腎功能改善情況

4組患者癥狀均顯著改善，且尿素氮和肌酐清除上也可達(dá)到治療效果，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但4組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 4組患者β2-MG變化情況

HFHD組、HDF組、HFHD+HP組患者β2-MG較透析前明顯下降（P<0.05），而HD組透析前后β2-MG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），透析后HFHD組、HDF組、HFHD+HP組β2-MG較HD組下降明顯（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

β2-MG是單鏈非糖基化多肽，腎衰竭時(shí)β2-MG 清除障礙及酸中毒、微炎癥等使β2-MG合成或釋放增加，使維持性血液透析患者體內(nèi)累積可達(dá)正常人的40～60倍[1]。另外，透析過(guò)程中水質(zhì)不純，內(nèi)毒素穿過(guò)透析膜，激活淋巴細(xì)胞，促進(jìn)β2-MG釋放[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期血液透析患者會(huì)并發(fā)透析相關(guān)的淀粉樣變，表現(xiàn)為慢性疼痛、腕管綜合征和骨的囊性樣變，導(dǎo)致這一并發(fā)癥的主要原因是β2-MG的沉積[3]，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量。而常規(guī)透析只能清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒素，而對(duì)中大分子毒性物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)，如 β2-MG、甲狀旁腺素、腫瘤壞死因子、白介素等不能有效清除，導(dǎo)致以上物質(zhì)在體內(nèi)積聚從而引起骨關(guān)節(jié)病變，中樞、周?chē)窠?jīng)病變等，其中β2-MG沉積可引起透析相關(guān)性淀粉樣變。龔德華等[4]研究發(fā)現(xiàn)，低通量透析器對(duì)β2-MG的清除不理想， 甚至透析后由于活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激β2-MG的合成和（或）釋放，使患者血中β2-MG的水平反而升高，而高通量透析器對(duì)β2-MG的清除率達(dá)（60.5±19.9）mL/min，透析后血清β2-MG的濃度下降（56.4±7.7）%。姚剛等[5]報(bào)道：高通量透析能夠緩解血液透析患者的關(guān)節(jié)痛癥狀，與高通量透析能夠有效清除并持續(xù)降低血液透析患者血清β2-MG濃度有關(guān)。谷紅霞[6]研究發(fā)現(xiàn)：高通量血液透析能有效清除中分子物質(zhì)效果明顯優(yōu)于常規(guī)血液透析；同時(shí)對(duì)小分子物質(zhì)的清除與常規(guī)血液透析具有同樣的效果。張樹(shù)新等[7]認(rèn)為高容量HDF較HFHD能明顯提高清除患者血中大、中、小分子毒性物質(zhì)水平，血液透析并發(fā)癥明顯減少或消失，血液透析耐受性提高。

HP是利用吸附原理清除體內(nèi)的中、大分子物質(zhì)，目前血液灌流器多使用樹(shù)脂吸附劑，該吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用能顯著清除尿毒癥體內(nèi)中、大分子物質(zhì)[8]，使患者心包炎、肺間質(zhì)炎癥、胃腸道炎癥等微炎癥癥狀改善，使患者睡眠、食欲、高血壓不同程度的改善。而 HP 清除β2-MG遠(yuǎn)大于常規(guī)血液透析及 HDF。葉朝陽(yáng)等[9]通過(guò)測(cè)定維持性血透患者首次透析前后，透析2周及4周后的免疫反應(yīng)性甲狀旁腺素（iPTH）、β2-MG、血磷和血清蛋白（Alb）等認(rèn)為：高通量透析器可以用于普通透析，而且透析效果更好，對(duì)清除iPTH和β2-MG等較大分子的毒素效果顯著，提示在一定范圍內(nèi)可以采用高通量透析器血液透析替代血濾治療。郝惠文等[10]通過(guò)觀察高通量透析（HFHD）和血液透析濾過(guò)（HDF）對(duì)維持性血液透析患者透析前后血BUN、Cr、磷、β2-MG以及3個(gè)月后透析前血β2-MG的檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)：HFHD和HDF兩種透析方式對(duì)小分子物質(zhì)清除率相似，對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除同樣有效，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，HDF對(duì)中大分子的清除（血β2-MG）效果更好，它能否緩解透析相關(guān)性淀粉樣變有待進(jìn)一步肯定，因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、高清除率，對(duì)改善頑固性高血壓、搔癢的效果優(yōu)于HFHD，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看HDF是一種很好的透析方式。

研究提示，普通透析對(duì)β2-GM清除無(wú)臨床意義。其余的三種透析方式能有效清除β2-GM，且較HFHD及HDF效果更佳[11-13]。因此，維持性血液透析患者透析方式的選擇順序應(yīng)是HFHD+HP>HDF>HFHD>HD；以HFHD為主，適當(dāng)配合應(yīng)用HP和HDF，逐漸替代HD，必將極大地改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

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（收稿日期：2015-05-27）