老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險因素分析及干預對策

程 楊，汪愛民

(武漢市中心醫院綜合一科，武漢430014)

慢性腎衰竭是由各種原發性或繼發性腎臟疾病引起的腎功能損害，導致臨床上出現一系列的臨床癥狀和代謝紊亂。在世界范圍內其已經成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重威脅人類健康的一大疾病。其病程呈漸進性發展，最終會發展為尿毒癥，但是在臨床的某一階段會因為一些因素造成腎功能急劇下降，而造成病情惡化甚至死亡［1］。本研究通過對老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險因素進行分析，以早期發現此類危險因素，提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月武漢市中心醫院收治的70例老年慢性腎衰竭患者病例資料，男49例、女21例，年齡60～86歲，平均(67.3±2.9)歲;病程最短4周、最長21年，平均(5.1±2.8)年;患者病情惡化29例，病情好轉41例，本組患者全部符合慢性腎衰竭的診斷標準［2］，且符合以下標準:①原有慢性腎衰竭;②短期內肌酐清除率較前升高50%，或較前下降15%，病情加重。均排除不配合治療者，年齡在87歲以上者，有嚴重心肝功能損害者。

1.2 方法 對每例患者的性別、年齡、感染情況、藥物應用情況、血壓控制情況、水電解質平衡情況、原發性疾病情況、是否有心力衰竭、基礎疾病等情況進行分析。慢性腎衰竭的好轉標準為:①血尿素氮、血肌酐等下降;②尿液檢查中尿蛋白下降，尿沉渣檢查為不等的紅細胞、白細胞等未顯現;③腎功能檢查為內生肌酐清除率和腎小球濾過率升高，腎小管濃縮稀釋功能升高;④X線、超聲等檢查顯示腎臟無縮小。慢性腎衰竭惡化標準:不符合好轉標準者及嚴重感染為血常規檢查中白細胞在15×109/L以上，且C反應蛋白在50mg/L以上;血壓控制不良標準為收縮壓在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，舒張壓在100 mmHg以上;水電解質紊亂標準為血鉀＜3.5mmol/L，血鈉 ＜150 mmol/L;心力衰竭的診斷標準為有呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、水腫等表現，且超聲心動圖左心室射血分數＜40%。原發疾病則指患者的原有疾病，如高血壓病、糖尿病等。

對入院后病情惡化的患者進行干預:針對所有的危險因素，先加強營養支持，通過相關藥物將基礎疾病和血壓水平等控制在正常范圍內，維持水、電解質、酸堿平衡，對出現心力衰竭的患者囑臥床休息，并持續低流量吸氧，應用敏感抗菌藥物控制感染，并定期進行細菌培養和藥敏試驗。另外，保持病房內環境干凈，注意無菌操作。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，將相關因素調查統計的內容作為變量，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logostic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化相關因素分析 老年患者的嚴重感染、血壓控制不良、水電解質紊亂、原發病加重、心力衰竭、合并3種以上基礎疾病是導致老年慢性腎衰竭患者病情惡化的相關因素(P＜0.05)，而與患者的性別、年齡無關(P ＞0.05)，見表1。

表1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險單因素分析 ［例(%)］

2.2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析 采用多因素Logostic進行危險因素分析，結果顯示，基礎疾病、心力衰竭、原發病加重、水電解質紊亂、血壓控制不良、嚴重感染是老年慢性腎衰竭患者病情惡化高危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析

2.3 干預后臨床效果 對29例慢性腎衰竭惡化患者及時進行干預，干預后有14例患者病情明顯好轉，其中有2例患者進展為膿毒癥，另2例因費用過高失去隨訪。總有效率為73.68%。

3 討論

從研究結果看出，基礎疾病、嚴重感染、血壓控制不良、水電解質紊亂、原發病加重、心力衰竭是老年慢性腎衰竭患者病情惡化的單危險因素，也是多危險因素。這和相關報道［3-4］的結果是類似的。進一步說明了慢性腎衰竭患者的病情加重因素是類似的。

從基礎疾病對慢性腎衰竭的預后影響情況看，基礎疾病對病情的影響性大。隨著年齡的增長，老年人腎臟會出現諸多的解剖結構和功能的異常，使得老年人腎小球腎小管功能處于不穩定狀態，腎功能往往趨于慢性損耗過程中，加上某些系統性疾病如高血壓、糖尿病等疾病又加重了腎臟負擔，進一步加大了腎臟損害，而治療不及時有效則會造成慢性腎衰竭。

嚴重感染是造成慢性腎衰竭的主要死亡因素之一，也是促進腎衰竭的病情變化進展的主要因素。原因是由于老年人本身機體抵抗力下降，容易合并多種感染，造成細胞內皮功能下降，且感染容易造成氧化應激和營養不良的發生［5］。營養不良則又會造成感染的加重，促使原發疾病加重，如在本研究中的狼瘡性腎病、高血壓腎損害等均會影響腎衰竭情況。血壓維持不良，特別是血壓在高持續狀態下，造成了血管通透性下降，會誘發心力衰竭，會出現代謝酸中毒、貧血、水鈉潴留、水電解質紊亂等癥狀，心臟和血管容量負荷加大，造成患者的心肌肥厚、心肌順應性降低、心肌的收縮效能下降，造成患者死亡［6］。

需要說明的是，慢性腎衰竭中水電解質紊亂是其常見的臨床癥狀，同時也是危險因素，因為腎臟的主要功能是維持水電解質的平衡，而腎衰竭患者由于腎臟調節功能下降，不能及時排出體內過多的體液，也不能在機體缺乏時進行有效的重吸收，因此會出現水電解質紊亂情況，而電解質紊亂會進一步的加重腎臟損害［7］。特別是患者伴有高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病時。

針對以上危險因素，在臨床上要積極的早期干預，首先要對慢性腎衰竭有一個清楚認識，如一般患者有腰背部疼痛，臉頰、下肢水腫，頭昏乏力，胃腸道反應，精神癥狀，胸悶、腹脹等情況發生，對出現慢性腎衰竭患者要加強飲食指導，要囑低鹽低脂飲食，對有肥肉等高能量嗜好者建議保持飲食清淡，注意均衡飲食，對于長期吸煙者向患者言明吸煙的危害性，建議早期戒除，可通過轉移注意力、運動等各種方法減少各種不良嗜好，對于肥胖而不運動者建議加強運動，控制攝入量［8］。積極詢問病情，對既往有慢性腎炎、狼瘡性腎病、高血壓腎病等原發疾病患者要加強治療，對心力衰竭患者要控制液體量。對于血壓控制不良的患者建議住院觀察，24 h進行動態監測，根據患者血壓波動情況選擇合適的藥物進行控制，限制和使用血管緊張素轉換酶抑制劑藥物，將血壓控制在目標值以內［9］，同時，指導加強運動和改善不良的飲食習慣也是至關重要的。水電解質紊亂是慢性腎衰竭常見的癥狀，當液體過度時不能有效排出，而液體缺乏時則不能有效的重吸收，臨床上就要細心觀察，準確記錄24 h液體進量和出量，為補液、限鹽、限水等提供依據，而對于臨床上一些必須使用但是長時間使用后會對腎功能會造成損傷的藥物要加強監測，定期復查肌酐、尿素氮等指標，對出現腎功能損害者建議醫師更改藥物或停藥。對于感染則要加強抗菌藥物應用，根據藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素，且要注意抗生素使用劑量、療程等，以免造成抗生素的濫用，引起耐藥反應［10］。

［1］龍艷.85例慢性腎衰竭急性加重的相關因素分析［J］.中國民族民間醫藥，2011，20(1):107，109.

［2］楊軍，郭明好，劉云，等.老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險因素［J］.中國老年學雜志，2013，33(12):2917-2918.

［3］楊守云，施昌敏.導致慢性腎功能不全急劇加重的因素及預防［J］.中國基層醫藥，2010，17(12):1653.

［4］王冰潔，楊祖有.慢性腎功能不全加重因素的分析(附106例臨床病例治療體會)［J］.中國實用醫藥，2012，7(6):85-86.

［5］梁新，李泉水，楊雪冰，等.高頻彩超在研究慢性腎衰竭患者頸動脈斑塊及相關危險因素的應用價值［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28(5):443-446.

［6］Aydemir S1，Ozdemir BH，Gur G，etal.Effects of Helicobacter pylori infection on gastric epithelial cell kinetics in patients with chronic renal failure［J］.World J Gastroenterol，2005，11(45):7183-7187.

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［8］張毅宏，何志發.慢性腎衰竭患者缺血性心血管疾病危險因素的研究進展［J］.中國心血管雜志，2010，10(3):235-237.

［9］Luo D，Zhang X，Lu CZ.Renal sympathetic denervation for the treatment of resistant hypertension with chronic renal failure:firstin-man experience［J］.Chin Med J，2013，(7):1392-1393.

［10］Jiang Y，Wang M.Overex pression of parathyroid pituitary-specific transcription factor(Pit)-1 in hyperpho sphatemia-induced hyperparath yroidism of chronic renal failure rats［J］.Chin Med J，2010，123(12):1566-1570.