輕度腎功能不全對急性冠狀動脈綜合征患者預后生存質量的影響

黃佑芳 劉 鏵 謝治卿 黃大為 劉亮明 彭紅英

(貴陽醫學院第三附屬醫院腎內科，貴州 貴陽 558000)

輕度腎功能不全患者盡管腎小球損傷程度較輕，調節水、電解質平衡能力尚可滿足正常需要，多數患者不表現出臨床癥狀，但其對某些疾病的預后仍有顯著影響〔1，2〕。最新研究發現，不但重度腎功能不全會影響患者的預后生存質量，輕度腎功不全也會對冠心病患者的預后產生顯著影響〔3〕。Fu等〔4〕研究指出輕度腎功不全與急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的預后有顯著的相關性，但相關報道不充分，且部分因素是否可用于ACS患者預后的預測還有爭議〔5～8〕。本研究擬分析輕度腎功能不全和ACS患者出現終點事件的相關性，為ACS患者預后的估計提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 收集2010年7月至2013年7月50例在我院診斷為ACS患者的臨床資料，患者均經過冠脈造影、心電圖并結合臨床癥狀確診。50例患者中10例出現急性心肌梗死，其中ST段抬高8例，非ST段抬高2例;40例出現不穩定心絞痛。男30例，女20例，年齡(61.7±10.9)歲，患者血清肌酐(SCr)，男45 ～133 μmol/L，女45 ～104 μmol/L。排除合并其他血管性疾病、甲狀腺疾病、感染、惡性腫瘤以及合并中重度腎功能不全的患者。將納入研究的患者按照腎小球濾過率估算值(eGFR)分為腎功正常組(A 組，n=25，eGFR ＞90 ml·min－1·1.73 m－2)和輕度腎功不全組(B 組，n=25，60 ml·min－1·1.73 m－2＜eGFR ＜90 ml·min－1·1.73 m－2)。兩組患者一般資料見表1。本研究通過了倫理委員會審核，并在研究前將研究內容告知患者及其家屬，簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本實驗eGFR=170×SCr－0.999×(年齡)－0.176×BUN－0.170×(白蛋白)0.318×(0.762女性)，全部患者在冠脈造影之前空腹取靜脈血，測定血清SCr、BUN及血白蛋白的含量，帶入上述公式計算出eGFR。自患者確診之日起開始隨訪，每5個月隨訪一次，平均隨訪36個月。隨訪由專人專項負責，且隨訪醫師具有充足的隨訪經驗、良好的溝通能力及ACS診斷治療和預防的相關知識。

初級終點事件指主要的心血管不良事件，包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中〔9〕，其中心肌梗死的診斷主要參考患者的臨床表現、心電圖特征和心肌酶學特征，腦卒中主要參考患者的臨床表現和CT特征。次級終點事件主要包含紐約心臟病學會制定的心功能分級(NYHA)Ⅳ級心衰和再血管化治療〔10〕。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，連續正態分布計量資料用±s表示，連續偏態分布的資料采用M(P25，P75)表示，兩組間比較應用獨立樣本t檢驗;計數資料應用χ2檢驗。eGFR的截斷點主要參考全國腎臟基金會實踐指南，定為90 ml·min－1·1.73 m－2，利用此法將連續性變量轉化成二分類變量，進而將其代入COX比例風險模型，進行多因素回歸分析，從而得出各變量的相對危險度(HR)值和95%可信區間(CI)。

表1 兩組患者臨床特征比較(n=25)

2 結果

2.1 兩組患者BUN、SCr、eGFR水平比較 A組患者比B組患者血清 BUN、SCr〔BUN A 組 5.11(4.10，6.01)mmol/L，B 組6.11(5.08～7.03)mmol/L;SCr A組(61.74±11.29)μmol/L，B組(86.89±13.40)μmol/L〕顯著下降(P=0.001和0.000)，eGFR 顯著上升〔A 組(101.45±10.68)ml·min－1·1.73 m－2，B 組(93.03±15.28)ml·min－1·1.73 m－2〕(P=0.000)。

2.2 兩組患者終點事件發生情況比較 B組患者初級終點事件的發生率顯著高于A組患者(P=0.001)，其中兩組患者全因死亡(P=0.034)和心源性死亡(P=0.00)具有顯著性差異，而非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中(均P=1.000)無顯著性差異;兩組患者在再血管化和Ⅳ級心衰發生率(均 P=1.000)等次級終點事件方面無顯著性差異。見表2。

表2 兩組患者終點事件發生情況比較〔n(%)〕

2.3 輕度腎功能不全對ACS患者初級終點事件的預測價值將年齡、病程、高血壓、糖尿病、吸煙、LDL-C、正規用藥、BUN、SCr以及再血管化等作為協變量代入COX回歸模型。結果表明，輕度腎功能不全患者的初級終點事件的HR是腎功能正常患者的2.135倍。對各個單獨因素進一步分析發現，輕度腎功能不全對全因死亡和心源性死亡有預測價值，而對再血管化和Ⅳ級心衰發生率等次級終點事件的發生沒有預測價值。見表3。

表3 輕度腎功能不全對初級和次級終點事件預測作用的COX回歸分析

2.4 輕度腎功能不全患者eGFR截點的重新分析 本實驗采取接受者操作特征曲線(ROC)對eGFR的截點進行重新分析，以不同eGFR數值對應的敏感性和1－特異性分別為縱、橫坐標，繪制ROC，見圖1。根據圖中曲線可能的敏感性和特異性得出Yoden指數，Yoden指數=敏感性－特異性+1，以該指數的切點為最佳截點，結果發現eGFR的最佳截點為78.21 ml·min-1·1.69 m-2。進一步以該截點分組后進行COX回歸分析，結果顯示輕度腎功能不全對初級終點事件、全因死亡和心源性死亡的預測價值較以90 ml·min－1·1.73 m-2分組結果更好(表4)。

圖1 ROC

表4 輕度腎功能不全對初級和次級終點事件預測的COX回歸分析

3 討論

ACS是一種常見而嚴重的冠心病，嚴重者會發生心律失常、心衰甚至出現猝死。研究發現，很多因素能影響ACS患者的預后，及早采取適當措施對相應影響因素進行控制，會顯著改善患者預后，病死率顯著下降〔11，12〕。

慢性腎臟疾病和心血管疾病之間有著特定的聯系早已在學術界獲得廣泛認可〔9〕。但關于部分因素(如輕度腎功能不全)是否對ACS的預后有影響尚不明確〔6～8〕。本研究選取eGFR作為腎小球濾過率的估計值，eGFR是以血清SCr水平作為基礎，進而計算肌酐清除率，在臨床上代替GFR已經被廣泛認可。結果顯示，腎功能輕度受損導致患者腎小球濾過率下降，經腎排泄的SCr和BUN在體內蓄積;腎功能不全患者相較正常患者全因死亡和心源性死亡發生率更高，考慮為以下原因引起:①腎功能不全一定程度上會降低藥物治療冠脈疾病的效果，Skolnick等〔13〕曾報道使用阿司匹林等藥物治療中重度慢性腎功不全患者死亡率及其他不良反應發生率并無降低;②腎功能不全患者全身狀況往往受到一定程度的影響，導致機體恢復較差，同時部分治療措施不得不被禁止用于該病患者;③某些情況下，患者eGFR下降時，患者心臟功能已經有所下降，故而患者預后較差。輕度腎功能不全患者初級終點事件、全因死亡發生和心源性死亡發生的eGFR最優截點與Motovska等〔14〕研究結果一致。

輕度腎功能不全對ACS患者預后的影響機制目前尚無定論，Masson等〔15〕研究指出輕度腎功能不全患者常常伴有血清C反應蛋白、纖維蛋白原、白細胞介素(IL)-6及一些凝血因子含量增加，這些因子出現意味著患者處于炎性狀態，提示腎功能不全可能與炎癥和血管損傷有關，ACS患者預后變差可能正是由這項機制引起。

綜上所述，輕度腎功能不全為影響ACS患者預后生存質量的因素，臨床上可通過對腎功能不全患者腎功能的干預，改善患者預后。

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