經尿道前列腺剜除術治療老年前列腺增生的療效

邱敏捷 龐 程 田 浩 楊志堅 劉肇華 陳敏堅 徐 樂

(南方醫科大學附屬何賢紀念醫院泌尿外科，廣東 廣州 511400)

老年男性良性前列腺增生(BPH)是常見病，容易引發細菌性膀胱炎、尿潴留、膀胱結石，甚至引起腎積水和腎功能不全〔1〕。經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)一直被認為是治療BPH的金標準，但有發生術中大出血和電切綜合征(TURS)的潛在危險〔2〕。經尿道前列腺等離子剜除術(PKEP)是對PKRP的改良，并逐漸成為新的金標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2013年6月收治的120例BPH患者，所有患者均根據國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查、前列腺B超和尿動力學檢查確診，都符合手術指征，無明顯手術禁忌證。采用數字表法隨機分為PKEP組75例、PKRP組45例，分別接受相應的手術。PKEP組年齡60～76歲，平均(64.7±5.4)歲，病程6～17年，平均(9.7±3.5)年;PKRP組60～78歲，平均(65.2±6.8)歲，病程6～16年，平均(9.1±4.6)年。兩組年齡、前列腺大小、術前最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、IPSS、QOL、PSA等因素比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用英國Gyrus等離子電切系統，選用27F外鞘，腰麻聯合硬膜外麻醉，取截石位，生理鹽水(60～80)cmH2O持續灌注，離子發生器電切功率均為160 W，電凝功率80 W。

PKEP組在直視下插入電切鏡，先觀察尿道前列腺部長度、前列腺中葉和兩側葉增生情況以及前列腺與膀胱頸和雙側輸尿管口關系。先切開精阜近端尿道黏膜和側葉遠端近精阜處黏膜，逆推找到增生腺體和外科包膜間隙。用鏡鞘將腺體組織沿其外科包膜逆推玻璃向膀胱頸，顯腺體外科包膜，剝離面可見到裸露的供應血管，一部分病例可見潴留的前列腺液溢出、前列腺結石、纖維粘連帶等。于6點鐘方向繼續向膀胱頸方向剝離中葉，在前列腺尖部側方分別沿逆時針和順時針方向膜剝離兩側葉達前列腺前葉12點鐘位置。增生腺體呈“指環狀”自外科包膜360°剝離，僅留下半部腺體和膀胱頸有少量相連。此時腺體完整、供應血管離斷、周圍標志清晰，于12點鐘位置自上而下將已剝離的腺體由淺入深快速切碎并沖出。最后修整創面，在膀胱空虛狀態下嚴格止血，將切除組織送病理檢查。PKRP手術設備及參數設置同PKEP手術，常規探查后采用常規方法行PKRP手術，切除標本同樣送病理檢查。術后置Foley三腔導尿管，根據個體情況膀胱持續沖洗。

1.3 觀察指標 圍術期觀察術中出血量、手術時間、前列腺切除體積、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間和術后住院時間。術后隨訪6個月，觀察 IPSS、QOL、Qmax、PVR和 PSA值;記錄并發癥發生情況，包括輸血、死亡、閉孔神經反射、TURS、包膜穿孔、直腸損傷、膀胱損傷，以及長期尿失禁、BPH復發、尿道狹窄、膀胱頸攣縮和逆行射精等。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，理論頻數小于5采用Fisher確切概率法。

2 結果

在隨訪過程中，PKEP組有1例、PKRP組有2例數據脫失，在比較圍術期及術后各項指標時，實際納入例數分別為74例和43例。

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組術中出血量、手術時間、前列腺切除體積、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間和術后住院時間比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

組別 n 出血量(ml) 手術時間(min) 切除體積(ml) 膀胱沖洗時間(d) 留置尿管時間(d) 術后住院時間(d)2.7±0.83.4±0.8 PKRP 43162.3±41.260.1±19.325.6±11.53.0±0.93.9±1.04.9±1.1 t/P值 3.279/0.0011.978/0.0216.486/0.0005.334/PKEP 74103.4±34.147.7±15.239.1±9.71.7±0.50.0005.765/0.0004.367/0.000

2.2 術后6個月各項觀察指標比較 兩組的IPSS、QOL、Qmax和PVR比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。PSA值比較PKEP組小于PKRP組(P=0.000)。見表2。

表2 兩組術后6月觀察指標比較(±s)

表2 兩組術后6月觀察指標比較(±s)

組別 n IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PVR(ml)PSA(ng/ml 1±0.12 PKRP 435.7±1.31.3±0.719.3±3.621.5±8.71.34±0.18 t值 0.3730.2990.5480.6217.165 P值)PKEP 745.5±1.11.2±0.518.7±3.219.3±9.40.60.5490.8780.2140.0870.000

2.3 術后并發癥比較 兩組術中均未輸血，未出現閉孔神經反射、TURS、包膜穿孔、直腸損傷、膀胱損傷或死亡。PKEP組有7例(9.46%)、PKRP組有4例(6.98%)出現短期尿失禁，3個月后完全康復。PKEP和PKRP組均未出現長期尿失禁和BPH復發，而尿道狹窄(0 vs 2例)、膀胱頸攣縮(1 vs 2例)和逆行射精(16 vs 15例)的發生率也無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

BPH是老年男性常見病，是一種進展緩慢的良性疾病，BPH的癥狀隨著年齡的增長而進行性加重，諸多并發癥的發生嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。目前BPH的處理方式主要包括觀察隨訪、藥物治療和手術治療，手術治療基本均采用微創手術〔3〕。老年BPH患者一般病程較長、病情較重、并發癥多，多數需要手術干預。而老年人普遍身體功能衰退、手術承受能力較差、難以承受多次手術，因此選擇合適的手術方式以減少手術時間、加速康復進程、降低復發率顯得尤為重要〔4〕。

TURP和PKRP都曾作為BPH治療的金標準，目前PKRP仍在很多單位開展。PKRP的優勢已經得到全世界泌尿外科專家的認可，但存在發生嚴重TURS和大出血的危險，隨著PKRP技術的普及，并發癥的發生率雖然也有較大程度的下降，但尋找更加完美的術式仍是每個泌尿外科醫生的追求。結合開放性剜除術和基于PKRP特點發展的PKEP較好地解決了傳統術式固有的缺陷，近幾年被譽為BPH治療新的“金標準”〔5〕。

PKEP充分借鑒開放性前列腺剜除術的解剖要點，在前列腺包膜和增生組織之間操作，有效地避開了血管豐富區域，使手術變得簡便、快速、出血少，使患者對本手術的耐受力得到提高〔6〕。術中需要注意:①掌握增生前列腺腺體與外科包膜之間的解剖結構，準確尋找到外科包膜層面是手術成功的關鍵，內鏡手術的一項原則就是平面優先，要注意處理包膜附近怒張的血管，并避開6點鐘位置正中處，平行推切，避免發生包膜穿孔形成尿瘺，最后切除腺體時有一定浮動度，必要時可結合逆切;②對于腺體體積小、合并炎癥、包膜發育差的病例需特別注意，這些病例尋找和分離外科包膜的難度往往比較大;③前列腺炎癥較重或有癌變者，剜除難度大，PKEP難以完成時不應勉強，可改為PKRP，降低風險。

當然，PKEP還存在學習曲線稍長等不足，但對于有PERP經驗和開放式剜除術經驗的醫生，學習起來難度并不大〔7〕。本研究結果說明PKEP更適合老年患者的特點〔8〕，且手術的安全性更好。雖然兩種術式術后都出現一定比例短期尿失禁和逆行射精，但尿失禁逐漸恢復正常〔9〕，而對于老年男性而言，逆行射精影響并不太大，且隨著時間的推移，逆行射精的發生率也逐漸下降〔10〕。綜上所述，PKEP具有較高的安全性和良好的治療效果，符合老年人的病理生理特點，操作難度不大，值得在各級醫院推廣。

1 Minutoli L，Altavilla D，Marini H，et al.Inhibitors of apoptosis proteins in experimental benign prostatic hyperplasia:effects of serenoa repens，selenium and lycopene〔J〕.J Biomed Sci，2014;21(1):19.

2 Akino H.Editorial Comment to Tadalafil 5 mg once-daily therapy for men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia:Results from a randomized，double-blind，placebo-controlled trial carried out in Japan and Korea〔J〕.Int J Urol，2014;34(2):120-5.

3 Hamakawa T，Sasaki S，Shibata Y，et al.Interleukin-18 may lead to be-nign prostatic hyperplasia via thrombospondin-1 production in prostatic smooth muscle cells〔J〕.Prostate，2014;41(1):46-53.

4 文瀚東，潘鐵軍，王 濤，等.改良經尿道等離子體前列腺剜除術治療良性前列腺增生118例〔J〕.中國微創外科雜志，2011;11(10):927-9.

5 白忠原，楊江根，肖克峰，等.等離子前列腺剜除術與前列腺電切術的臨床療效對比分析〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(11):1483-5.

6 羅文清，王 明，茍 欣，等.經尿道前列腺剜除術與電切術治療高危良性前列腺增生的安全性和療效比較〔J〕.重慶醫科大學學報，2011;36(12):1524-7.

7 李愛華，陸鴻海，劉思寬，等.患者組成變化和個人學習曲線對經尿道前列腺電汽化切除術療效的影響〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008;23(12):895-8.

8 杜傳軍，張 驍，經 宵，等.經尿道鈥激光前列腺剜除術治療高齡高危良性前列腺增生25例〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(8):787-8.

9 申海濤，儲繼凱，連慶文，等.老年BPH患者經尿道等離子體前列腺電切術后排尿困難原因分析〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(14):1435-6.

10 張 峰，吳 斌，高 爽.中國人恥骨上前列腺摘除術與經尿道前列腺電切術對勃起功能及逆行射精影響的Meta分析〔J〕.中華男科學雜志，2009;15(8):738-41.