超聲引導下膽囊穿刺置管引流術治療老年急性膽囊炎的臨床療效

張佳楠 林元強 隋國慶 王 輝 (吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林 長春 130033)

老年急性膽囊炎患者常伴有許多基礎性疾病，并發癥多，麻醉、手術風險高。及時合理地治療是防止并發癥、降低病死率的關鍵〔1〕。傳統的治療方法主要包括手術治療和非手術治療，前者包括膽囊切除術和腹腔鏡膽囊造瘺術，后者包括禁食、靜脈營養、解痙鎮痛藥物及抗生素的應用等。相較傳統治療方法，超聲引導下經皮膽囊穿刺置管引流術(PGCD)是一種新興的治療方法，因其簡便、安全、有效等特性，越來越廣泛地應用于老年急性膽囊炎的治療中。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2012年6月至2014年7月于我科行PGCD的老年急性膽囊炎患者89例，男46例，女43例，平均年齡(71.3±12.5)歲;其中結石性膽囊炎85例，非結石性膽囊炎4例。臨床表現:發熱 78例(87.64%)，右上腹痛 86例(96.63%)，腹膜炎 64例(71.91%)，惡 心 嘔吐 34例(38.20%)，白細胞計數增高83例(93.26%)，膽囊床滲出24例(26.97%)，膽囊壁增厚69例(77.53%)。

采用TOSHIBA-790A型超聲診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭(3.5 MHz)，中國臺灣邦特生物科技股份公司生產的一次性使用引流導管(8Fr，30 cm)。

1.2 方法 患者已明確診斷為急性膽囊炎，完善相關術前檢查，無穿刺禁忌證。患者取平臥位或左側臥位，彩超擇點定位，探頭、穿刺點及周圍皮膚常規強力碘消毒，鋪無菌巾、單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，局麻生效后，超聲引導下以18G-PTC針經皮穿刺，穿刺針順利進入膽囊無回聲區，抽出墨綠色液體，置入導絲，擴皮，置入引流管，退導絲，確認引流通暢，復查彩超顯示引流管位置良好，皮膚縫合固定，包扎，術畢。

術后常規給予抗生素和止血藥，首次抽取膽汁送細菌培養及藥敏試驗，同時給予營養支持及對癥治療。

2 結果

2.1 臨床療效 89例患者于局麻下行PGCD的一次性成功率為100%，平均操作時間(33±12)min。術后患者生命體征平穩。患者術后24～72 h內臨床癥狀迅速緩解，所有患者1～5 d體溫均降至正常，術前38℃ ～39℃61例，＞39℃17例;術后1 d 37℃ ～38℃ 32例，38℃ ～39℃ 5例;術后 5 d 36℃ ～37℃ 89例，白細胞計數(WBC)逐漸恢復正常，術前WBC＞12×109/L 83例，術后1 d WBC＞10×109/L 41例，術后5 d WBC＞10×109/L 2例。見表1。

表1 PGCD的臨床療效(n)

2.2 術后并發癥 術后隨訪，5例因導管移位而引流不暢，調整引流管后引流通暢;7例引流管脫落，4例為患者自行拔除，均行二次置管;未出現出血、膽漏等相關并發癥。

2.3 預后 85例結石性膽囊炎患者中71例擇期行膽囊切除術，14例長期置管;4例非結石性膽囊炎患者膽囊引流3～5 w后臨床癥狀好轉，閉管1～2 w后無不適癥狀，復查彩超顯示無膽管擴張后拔管，治愈出院。

3 討論

老年人膽囊壁較薄且收縮功能減弱，容易導致膽汁淤滯，進而形成結石誘發感染。老年人由于神經沖動傳導功能減退，對痛覺不敏感及應激反應遲鈍，因此臨床表現常不典型。就診時間較晚，影響了對疾病的診斷和治療，增加了病情的復雜性和危險性〔2，3〕。同時，老年人重要臟器功能減退，常伴有許多基礎性疾病，發病后起病迅速，麻醉、手術風險高，導致并發癥多、死亡率高。

文獻〔4～6〕報道，老年急性膽囊炎患者如行急診膽囊切除術死亡率高達20%～40%，即使行腹腔鏡膽囊造瘺術，死亡率仍高達6%～20%。可見，老年人急性膽囊炎用傳統方法治療仍存在較高風險。但如果渡過急性期，使一種高危的急診手術轉為較安全的擇期手術則可大大降低死亡率和并發癥發生率〔4，7〕。Steenbergen 等〔8〕認為經皮膽囊造瘺是治療老年人急性膽囊炎安全、有效的方法，其技術和設備要求均顯著低于內鏡下經十二指腸乳頭膽囊置管術。國內學者〔1，9〕采用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PTGCD)治療了59例老年急性膽囊炎患者，臨床癥狀迅速緩解，無1例死亡，并發癥發生率為8.4%，與Hamy等〔7〕的結果近似。本組結果表明，PGCD作為一種新興治療手段，能快速緩解急性膽囊炎的臨床癥狀，使患者順利渡過炎癥急性期，為擇期手術創造條件，同時對非結石性膽囊炎亦有肯定的臨床療效，為治療老年急性膽囊炎提供了一種安全、有效的手段。

文獻〔6，10〕報道，超聲引導下膽囊穿刺置管引流術成功率高達95%～100%，操作簡單、微創。本研究結果與文獻報道相符，表明PGCD是一種簡單、微創的手術操作。

膽囊穿刺置管引流術穿刺徑路的選擇有兩種:(1)經皮經肝膽囊穿刺置管:該方法引流管位置固定，不易滑脫或易位，穿刺成功率高，且拔管后不易發生膽汁漏;但是由于肝臟創傷而易致腹腔內出血。(2)經皮經腹膽囊穿刺置管:該方法對肝臟無創傷，不易引起出血，但易致膽汁滲漏，且引流管容易滑脫或移位，穿刺的成功率較低，拔管后極易導致膽汁漏，因而患者需長期置管。膽囊位置較低以及膽囊底、體基本位于肋緣下又不得不穿刺者，可選用此方法。

膽囊穿刺置管引流術的并發癥主要有膽汁漏、出血、引流管脫落、引流不暢。其中引流管脫落是最常見的并發癥，發生率為8.4%，并可誘發急性腹膜炎〔7，8〕，因此術后防止引流管滑脫十分重要。為了有效引流、減少并發癥，應注意以下幾點:(1)作好穿刺定位，以確保穿刺點位于膽囊床，這樣就有利于防止膽汁腹腔漏的發生。(2)為防止出血，針道要避開肝內的血管。若直接進針難以避開血管時，可在穿刺過程中改變進針方向，繞行血管。(3)選擇合適的引流管，我們一般選擇中心靜脈穿刺管或豬尾巴狀引流管，后者由于尖端可以自行彎曲且側孔較大引流更好，不易脫出，但價格較貴。為獲得滿意的引流效果，膽囊腔內置管長度適宜，過長易形成導管扭曲、折疊，還可能導致患者疼痛;過短則易造成導管脫落。(4)引流管的管理:病人自行拔除引流管的情況在本組資料中較多，因而引流管需妥善固定，同時加強人員的看護。同時，由于膽汁黏稠，引流管很容易阻塞，需用0.5%甲硝唑沖洗，以保持引流管的通暢〔11〕。

綜上，PGCD已成為治療老年急性膽囊炎的一種簡便、安全、有效的方法，不論是作為過渡性急診措施還是主要治療手段，都具有重要的臨床應用價值。

1 孫家邦，康 驊，劉家峰，等.經皮經肝膽囊穿刺置管引流在老年急性膽囊炎病人中的應用〔J〕.中華肝膽外科雜志，1999;5(1):44-6.

2 司徒小新，雷 紅，李連濤，等.老年急性膽囊炎患者的臨床特點與治療體會〔J〕.中國現代醫生雜志，2009;4(11):73-4.

3 黎介壽.手術學全集:普通外科卷〔M〕.北京:人民軍醫出版社，1996:10.

4 Hafif A，Gutman M，Kaplan O，et al.The management of acute cholecystitis in elderly patients〔J〕.Am Surg，1991;57(10):648-52.

5 Li JCM，Lee DWH，Lai CW，et al.Percutaneous cholecystomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly〔J〕.Hongkong Med J，2004;10(6):389-93.

6 Tazawa J，Sanada K，Saksi Y，et al.Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients〔J〕.Int J Clin Pract，2005;59(1):21-4.

7 Hamy A，Visset J，Likholatnikov D，et al.Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in critically ill patients〔J〕.Surgery，1997;121(4):398-401.

8 Steenbergen WV，Rigauts H，Ponette E，et al.Percutaneous transhepaticcholecytostomy for acute complicated calculous cholecystitis in elderly patients〔J〕.J Am Geriatr Soc，1993;41(1):157-62.

9 劉建生，祝慶華，趙德英，等.經皮經肝膽囊穿刺置管引流治療急性結石性膽囊炎〔J〕.中華普通外科雜志，2001;16(3):36-94.

10 張德輝，紀東華，王 峰，等.急性重癥膽囊炎的介入治療〔J〕.介入放射學雜志，2006;15(7):418-20.

11 田伏洲，石 力，蔡忠紅，等.PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應用〔J〕.中國實用外科雜志，2003;6(23):333-4.