手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)高血壓腦出血療效的影響

邵鴻飛 楊維明 曹英肖 馬增路 栗振中 (邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

高血壓腦出血約占腦血管疾病的三分之一〔1，2〕，常由多因素造成腦內(nèi)動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂，發(fā)病迅猛，致殘率致死率均較高。外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效手段，可以通過清除血腫減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，同時(shí)降低顱內(nèi)高壓，改善腦脊液循環(huán)，大大降低了患者的病殘率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量〔3，4〕。但目前對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚有爭議。本研究擬探討使患者獲得良好療效及預(yù)后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2012年10月至2013年10月收治的150例高血壓腦出血患者，均符合《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(1995)》。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者既往均有高血壓病史，病程5～25年;(2)根據(jù)多田公式計(jì)算出血量＞30 ml;(3)手術(shù)前行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥6分;(4)患者為首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時(shí)間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):患者可能為腦動(dòng)脈瘤、血管畸形等病因引起的腦出血;出血部位為腦干出血;外傷引起的血腫;同時(shí)伴有嚴(yán)重腦疝或伴有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全的危重患者，嚴(yán)重感染患者;患者的出、凝血指標(biāo)異常或患有血液疾病，口服抗凝藥物患者;術(shù)前的GCS評(píng)分≤3分。

1.2 分組 150例患者年齡43～75歲，按照發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為超早期組(≤6 h)、早期組(7～24 h)和延遲組(＞24 h)。三組患者性別、平均年齡、高血壓年限、出血量及術(shù)前 GCS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。該研究向家屬或本人告知，簽知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均給予微創(chuàng)清除術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行CT掃描，在出血部位標(biāo)記，局麻成功后以出血量最多層面的血腫中心為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，以血腫標(biāo)記中心為靶點(diǎn)，與矢狀面垂直進(jìn)針(YL-l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針)，進(jìn)針長度適宜。成功經(jīng)皮鉆鉆透顱骨及硬膜后，接側(cè)管抽吸。抽吸血腫過程務(wù)必緩慢，注意控制首次抽吸血腫量，首次抽吸清除血腫量的30%左右。若血腫量達(dá)50 ml以上，可采用多穿刺點(diǎn)引流。手術(shù)成功后經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U，夾閉引流管1～4 h后開放，每日操作2～3次。術(shù)后所有患者予以吸氧、脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時(shí)預(yù)防感染和消化道出血。

表1 各組一般情況比較(±s，n=50)

表1 各組一般情況比較(±s，n=50)

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 出血量(ml)GCS評(píng)分(分)超早期組51.6±3.633/1740.2±9.19.2±1.5早期組 53.5±5.232/1841.5±9.29.3±1.3延遲組55.1±5.735/1542.3±9.69.5±1.6

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后2 w采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，所有評(píng)估由同一名醫(yī)生完成。術(shù)后3個(gè)月使用Barthel指數(shù)表評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期日常生活能力恢復(fù)情況。(1)優(yōu)(5分):恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能障礙，基本恢復(fù)正常生活;(2)良(4分):中度病殘，患者可獨(dú)立生活及自理，但出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能障礙;(3)中(3分):重度病殘，生活不能自理，需要他人幫助，但患者意識(shí)清楚;(4)差(2分):持續(xù)植物生存狀態(tài)，患者僅存在自主呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛、自發(fā)睜眼、吞咽食物及肢體反射性反應(yīng)，無有意義的反應(yīng);(5)死亡:1分。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后再出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后2 w近期手術(shù)治療效果比較 采用GOS評(píng)分可見，超早期組患者近期療效優(yōu)良率高于早期組和延遲組(P ＜0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后2 w GOS評(píng)分優(yōu)良率比較(%，n=50)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 超早期組術(shù)后再出血發(fā)生率高于早期組和延遲組(P＜0.05)。三組患者肺部感染、應(yīng)激性潰瘍和腎衰竭發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較(%，n=50)

2.3 三組患者術(shù)后3個(gè)月遠(yuǎn)期手術(shù)治療效果比較 Barthel評(píng)分可見，超早期組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率高于早期組和延遲組(P ＜0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分優(yōu)良率比較(%，n=50)

3 討論

高血壓腦出血多為腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈以及毛細(xì)血管破裂引起出血的突發(fā)性疾病，發(fā)病早期以突發(fā)劇烈的頭痛、嘔吐以及肢體偏癱為主要臨床表現(xiàn);隨著顱內(nèi)出血量的增多，患者后期可迅速發(fā)展為昏迷、瞳孔散大等腦疝危象。近年來個(gè)體化治療和微創(chuàng)治療為患者提供了一個(gè)安全有效的治療方案。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使醫(yī)生在最小的損傷條件下進(jìn)行操作，對(duì)正常腦組織損傷較小，術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的波動(dòng)影響小，還可以較好地控制清除血腫的過程，能夠及時(shí)而平緩地降低顱內(nèi)高壓，不影響患者的生命體征。本研究中采用的微創(chuàng)清除術(shù)治療較傳統(tǒng)術(shù)式具有操作簡單、適應(yīng)證寬、安全性大以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢〔5～9〕，但目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍然有較大爭議。

高血壓腦出血后的病理生理變化是極其迅速的，患者突發(fā)腦出血后，腦組織會(huì)隨之出現(xiàn)急性膨脹，進(jìn)而壓迫周圍的微小血管，在出血灶周圍的腦組織代謝率和腦血流均顯著下降。隨著血液分解產(chǎn)物和炎性因子的釋放和聚集，其損害作用進(jìn)一步加重了腦組織的水腫、變性直至壞死。而腦水腫的加重引起顱內(nèi)高壓，加重腦組織功能損害。同時(shí)，腦出血后腦部血液循環(huán)量減少以及腦組織的低氧血癥使得腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺氧，這些都嚴(yán)重影響腦組織功能。而且，這些病理生理變化隨著時(shí)間的增加逐步發(fā)生繼發(fā)性損害，主要包括由血細(xì)胞裂解產(chǎn)物和血漿成分刺激周圍腦組織產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫和血腦屏障被破壞引起血管源性水腫。腦水腫一旦形成，其消退過程十分緩慢。大量動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一過程:出血30 min后首先出現(xiàn)的是周圍實(shí)質(zhì)的海綿樣變;6 h后血腫周圍組織也逐漸出現(xiàn)壞死;而在壞死層之外，依次出現(xiàn)血管外出血層和海綿層;12 h后壞死層和血管外出血層出現(xiàn)融合〔7～10〕。因此，正確地選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理的手術(shù)方式是降低高血壓性腦出血病死率和病殘率的關(guān)鍵。同時(shí)，還需注意避免發(fā)生術(shù)后再出血及控制術(shù)后并發(fā)癥，才能保證手術(shù)的效果和患者的康復(fù)。部分研究證明神經(jīng)功能損傷是在腦出血發(fā)病后3 h內(nèi)由于血腫迅速擴(kuò)大壓迫腦組織導(dǎo)致顱內(nèi)高壓而產(chǎn)生的，而發(fā)病后6～48 h出現(xiàn)的繼發(fā)性腦水腫也可進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的惡化，因此從病理生理表現(xiàn)分析出血后6 h內(nèi)血腫清除效果最理想，是良好的手術(shù)窗口。超早期手術(shù)可以盡早徹底清除血腫塊，迅速復(fù)位有移位的神經(jīng)組織，立即進(jìn)行減壓，盡可能地減輕血腫對(duì)腦組織造成的原發(fā)性損傷〔10，11〕。本研究也證實(shí)超早期手術(shù)治療能夠顯著提高高血壓腦出血患者治療效果，降低中重度殘疾率，起到提高患者生存質(zhì)量的作用。

但是本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)患者術(shù)后再出血發(fā)生率高于其他兩組，分析其主要的原因?yàn)槟X出血的超早期，患者血壓不穩(wěn)定，具有較為明顯的波動(dòng)。超早期手術(shù)一方面確實(shí)可以在發(fā)病后及時(shí)清除血腫，但由于病情不穩(wěn)定，手術(shù)進(jìn)程中也極有可能形成新的出血點(diǎn)，因此術(shù)中要掌握吸引器壓力，不必追求完全清除;每一步操作要十分謹(jǐn)慎，減少對(duì)正常腦組織的牽拉。術(shù)中術(shù)后都需要嚴(yán)密觀察患者生命體征，合理使用藥物控制并發(fā)癥。

1 韓建立，胡分彩，紀(jì) 欣，等.高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)間臨床研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013;22(4):348-50.

2 張艷軍，孫海波，薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013;18(3):178-80.

3 陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010;36(10):616-9.

4 白冬松，孫志剛，包金鎖，等.高血壓腦出血的外科治療研究〔J〕.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2013;1:99-101.

5 殷 俊，陳 磊，翟國鎖，等.高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)后繼發(fā)腦水腫的影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(1):54-6.

6 Britz GW，Meno JR，Park IS，et al.Time-dependent alterations in functional and pharmacological arteriolar reactivity after subarachoid hemorrhage〔J〕.Stroke，2007;38(4):1329-35.

7 段繼新，袁賢瑞.高血壓腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展〔J〕.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008;4:364-8.

8 孫耀輝，黃 麟，黃建聰，等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血相關(guān)性分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(8):1412-4.

9 賀仕清，廖勇仕，梁日初，等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療高血壓腦出血〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013;18(2):119-21.

10 Kim IS，Son BC，Lee SW，et al.Comparison of frame-based and frameless stereotatic hematoma puncture and subsequent fibrainolytic therapy for the treatment of supratentorial deep seated spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2007;50(2):86-90.

11 李志立.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013;16(15):34-5.