開放與腹腔鏡完全腹膜外無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的療效對比

畢曉晨 周 偉 (浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310053)

老年腹股溝疝患者多合并基礎疾病，提升了手術風險〔1〕。此外，老年患者腹壁薄弱等因素易導致術后較高的病情復發率〔2〕。本研究選取在本院擇期行手術治療的老年腹股溝疝患者，根據患者經濟情況分別選擇開放或腹腔鏡無張力疝修復術，對比兩種術式的療效和安全性，探討老年腹股溝疝患者治療的理想術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2013年3月在本院擇期行腹股溝疝修復手術的老年患者148例。入選標準:年齡≥60歲;美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級;復發性或原發性腹股溝疝。排除標準:需急診手術的疝;難復性疝;患者有下腹部手術史。根據患者的經濟情況選擇腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP組)或開放填充式無張力腹股溝疝修補術(開放組)，對于復發疝或雙側疝患者選擇TEP。其中TEP組70例，男68例，女2例，年齡60～91〔平均(66.18±3.20)〕歲;疝部位:單側62例，雙側8例;疝類型:斜疝51例，直疝19例;疝分型:Ⅱ型35例、Ⅲ型30例、Ⅳ型5例。開放組78例，男76例，女2例，年齡60～89〔平均(66.02±3.15)〕歲;疝部位:單側64例，雙側12例;疝類型:斜疝53例，直疝25例;疝分型:Ⅱ型40例、Ⅲ型34例、Ⅳ型4例。兩組患者性別、年齡、疝部位、疝類型之間差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 術前1 h靜脈滴注3.0 g阿洛西林鈉，若患者對青霉素過敏則靜脈滴注0.8 g的克林霉素磷酸酯。TEP組患者取仰臥位，局部麻醉20例，連續性硬膜外麻醉50例。手術采用3點穿刺法完成，在臍下緣偏側1 cm作1.5 cm處小切口，鈍性分離腹直肌與后鞘間隙。若推開腹白線中隔較為困難時可部分剪開。腹膜外間隙充分游離后找到疝囊部位并進行游離使其與精索分開，當疝囊體積較大不易分離時刻將疝囊結扎后橫斷。充分游離腹膜外側間隙，到髂血管和髂前上棘。在腹膜外間隙處平整放置3DMax補片，大小為9.0 cm×14 cm，若為雙側疝則經同一切口使用相同的方法將對側游離，補片大小選用16 cm×16 cm，將整個肌恥骨孔覆蓋。使用無損傷鉗將補片的兩個下角壓住排凈CO2，確保補片平整并且和腹膜緊貼，不需要進行縫合。使用4～0人工合成多股編織可吸收線縫合皮膚，3～0吸收線縫合腹直肌前鞘。開放組患者取仰臥位，局部麻醉27例，連續性硬膜外麻醉51例。手術按照Rutkow方法進行，采用2～0人工合成多股編織可吸收線間斷縫合將Bard網塞和平片進行固定，切口采用3-0可吸收線連續縫合。患者皮膚采用連續皮內縫合，若未雙側疝采用相同的方法修補對側。

1.3 觀察指標 采用五級評分法(VRS-5)對患者術后24 h和術后1 w時疼痛情況進行評價，具體為:無疼痛(1分)、輕微疼痛(2分)、中度疼痛(3分)、重度疼痛(4分)、無法忍受的疼痛(5分)。術后對兩組患者進行為期1年的隨訪，觀察術后切口感染、切口愈合不良、陰囊水腫等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行，計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比(%)表示，進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥對比 TEP組患者術后出現并發癥16例(22.86%);開放組21例(26.92%)，兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者術后疼痛情況對比 TEP組患者術后24 h和1 w疼痛評分〔(2.05±0.69)分，(0.68±0.13)分〕均明顯低于開放組〔(3.29±1.52)分、(1.41±0.60)分〕(P＜0.01)。

2.3 兩組患者圍術期情況對比 TEP組手術時間、住院費用均明顯高于開放組，術后住院時間明顯少于開放組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者圍術期情況對比(±s)

表2 兩組患者圍術期情況對比(±s)

分組 n 手術時間(min)術中出血量(ml)住院費用(元)術后住院時間(d)3.73±1.69開放組 7864.10±17.8420.09±9.855007.25±1144.825.08±2.51 t值 4.853 －0.1288.842 －3.844 P值TEP組 7078.25±11.5720.01±10.177 024.18±1748.600.0000.8990.0000.000

3 討論

TEP為臨床中常用的手術方式之一〔3〕，具有良好的療效和安全性，但老年腹股溝疝患者由于多合并心臟或呼吸系統疾病，手術存在一定風險。同時老年腹股溝疝患者由于腹壁肌肉較為薄弱，且常伴有便秘，容易使腹腔壓力升高，進而導致術后病情復發〔4〕。隨著腹腔鏡手術的發展，微創手術逐漸在腹股溝疝患者中推廣應用，具有創傷性小、安全系數高等優點〔5〕。

本研究說明TEP通過同樣的切口對雙側疝同時進行修復，創傷程度明顯低于開放組中的雙側切口，使手術創傷明顯降低，有助于縮短術后康復時間，提高生活質量。TEP還能夠在不取出上次手術填充物的條件下修復疝，有效降低了多分離照成血管神經損傷的風險，具有較高的安全性。本次研究中無疝復發，總結經驗為:手術主刀醫師有豐富的相關經驗，根據老年腹股溝疝患者具體情況選擇最合適的術式，同時在補片及網塞得選擇上要盡量大并良好固定，避免補片打折，術中在對斜疝或直疝修復時注意發現同時存在的病灶。

開放性手術由于便于操作，對醫療設備要求低，患者醫療費用較低，適用于基礎醫院和低收入患者。此外，老年腹股溝疝患者中多合并有循環系統或呼吸系統疾病，對全麻無法耐受、CO2氣腹、無法行硬膜外麻醉，均可選擇局麻狀態下行開放式無張力疝修復術。在有能力開展TEP的醫院中，對符合手術指征的老年腹股溝疝患者應首選TEP，以減少手術創傷，提升老年患者術后生活質量。

1 梅繼軍，袁 鵬，臧 宏，等.老年男性腹股溝疝140例臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(13):1898-9.

2 魏春生.老年腹股溝疝無張力修補術46例體會〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(24):3803-4.

3 于華杰，滕安寶，查曉光，等.3種開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的比較〔J〕.安徽醫科大學學報，2014;49(2):267-70.

4 趙洪軍.無張力疝修補術治療老年腹股溝疝臨床分析〔J〕.現代中西醫結合雜志，2013;22(36):4046-8.

5 楊貴銀，湯敬東，王昆華，等.改良式無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用(附85例報道)〔J〕.中國現代普通外科進展，2013;16(11):845.