起源于主動脈竇的室性期前收縮和室性心動過速的心電圖特點

史 東(綜述)，任自文(審校)

(天津泰達國際心血管病醫院內四科，天津300457)

隨著電生理的進展，人們發現原來相當一部分在傳統位置消融不成功的右心室流出道室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVCs)可以在主動脈竇內消融成功。主動脈竇與右心室流出道、左心室流出道相鄰，起源于主動脈竇的PVCs、室性心動過速(室速)(PVCs or ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp，ASC-VT/PVCs)容易與上述部位相混淆，進行射頻消融治療如事先不注意鑒別容易導致在不必要的部位放電，增加手術時間以及并發癥。在體表心電圖上，AST-VT/PVCs有其特點，在進行射頻消融時也有其獨特的一面，現對其進行綜述。

1 主動脈竇的解剖

主動脈竇位于心臟基底部心纖維支架上，心臟的中心位置。其與左心室流出道移行，長軸方向偏右偏前，基底部被周圍組織包繞，后半周與左右心房緊鄰，前面一部分緊鄰右心室流出道，靠右靠前的部分為游離部分;左冠狀動脈竇位于左側，與左心耳、肺動脈根部、右心室流出道上間隔部相鄰;無冠狀動脈竇偏右后方，與左心房、右心房、房間隔前下部相鄰;右冠狀動脈竇偏前偏右，與右心耳、右心室相鄰，位于室上嵴頂部，大致位于三尖瓣環的12點至2點處［1］。主動脈竇大部分為大血管壁，有多層彈性膜和大量彈性纖維，平滑肌較少。在左右竇底部都有少量的肌肉組織，呈月牙狀，但是無冠狀動脈竇無此結構，因為無冠狀動脈竇底部是心底部的纖維支架［2］。這一結構特點與左心房心肌伸入到肺靜脈內形成的肌袖類似，因其在傳導上各向異性增加，容易形成折返，所以PVCs、室速起自左、右冠狀動脈竇較多，而無冠狀動脈竇則相對少的多［3］。正常人的心臟結構中，主動脈瓣與二尖瓣之間沒有心室肌，兩者均由纖維組織延續，所以該部位基本無旁道，也沒有PVCs、室速起源于此。但極少數人可能因為各種原因3個主動脈竇均含有少量心室肌組織，于是能在無冠狀動脈竇中記錄到房室旁道、希氏束或異位心律起源的電位［4］。

2 ASC-VT/PVCs與鄰近部位起源心律失常體表心電圖共同特點

主動脈竇因其特殊的毗鄰結構，ASC-VT/PVCs與起源于右心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the right ventricular outflow tract，RVOT-VT/PVCs)、起源于左心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract，LVOT-VT/PVCs)有類似之處(如除極方向都是從上到下，下壁導聯是R波)，因為起源點都比希氏束高，故下壁導聯的R波都比竇律高。

3 ASC-VT/PVCs與LVOT-VT/PVCs的體表心電圖鑒別

主動脈竇比左心室流出道高且偏右，故心電圖表現有其自身的特點。這類心電圖特征，除了電軸向下(即下壁導聯單峰R波，無S波)與LVOT-VT/PVCs相同外，還有V5、V6導聯無S波［5］。V5、V6導聯S波是由部分心室肌自左向右除極形成，因為主動脈竇較左心室流出道靠右，且心室肌很少，所以很少出現S波。如V5、V6導聯有S波，則成功靶點大多在主動脈瓣下的左心室流出道，少數則需要通過心大靜脈或心外膜消融［6］。

4 ASC-VT/PVCs與RVOT-VT/PVCs的體表心電圖鑒別

兩者在體表心電圖上存在很多共同點:均呈左束支傳導阻滯和心電軸下移的圖形，而且QRS波形態相似。主動脈竇比右心室流出道要偏后，ASC-VT/PVCs體表心電圖胸前導聯R波移行早，基本在V3就完成移行，少數可在V2甚至V1完成移行。在進行射頻消融治療時存在血管入路以及消融方法上的差別，所以在術前根據體表心電圖進行鑒別很重要。

4.1 胸前導聯QRS波移行 ASC-VT/PVCs胸前導聯R波的移行早，多數在V1或V2導聯，少數在V3導聯，但一般不超過V3導聯(不同于 RVOT-VT/PVCs)［7］。

4.2 R波時限指數及R/S波幅指數 V1導聯和V2導聯R波時限指數t≥50%和R/S波幅指數≥30%，強烈提示為ASC-VT/PVCs。計算方法:R波時限指數=×100%;R/S波幅指數=×100%。該鑒別標準的靈敏度約為80%(圖1)［8］。

圖1 R波時限指數及R/S波幅指數

4.3 移行區指數 如果心臟轉位會使上述鑒別標準預測的靈敏度和特異度下降。故有學者［9］提出，胸前導聯移行區指數對上述標準進行校正，胸前導聯移行區指數標準如下。①首先定義竇性心律或心律失常時胸前導聯0.9≤R/S≤1.1的導聯為移行區，正常竇性心律移行區位于V3或V4導聯，逆鐘向轉位時一般早于V3，順鐘向轉位時晚于V4;②移行區積分:移行區所在的導聯數即為移行區的積分，最小階差為0.5，例如出現在 V3導聯為3分，出現在 V3與 V4導聯之間為3.5分，在V1之前為0.5分，在V6之后為6.5分;③移行區指數:用心律失常時的移行區積分減去竇性心律的移行區積分，該結果則為移行區指數，當移行區指數＜0時，提示其位于主動脈竇內;當移行區指數≥0時，其位于右心室流出道。Yoshida等［10］在一項涉及112例患者的研究中顯示，移行區指數對預測AST-VT/PVCs的靈敏度和特異度分別為88%和82%;而R波時限指數的靈敏度和特異度分別為44%和85%;R/S振幅指數的靈敏度和特異度分別為68%和79%。

4.4 V2轉換率 對于胸前導聯移行位于V3的情況，最近Betensky等［11］又提出一種新的鑒別方法，稱為V2轉換率，其計算方法如下:V2轉換率=［B/(B+C)VT÷E/(E+F)SR］(圖2)。Betensky等［11］回顧分析了成功消融的40例流出道VT/PVCs、室速的患者，經計算V2轉換率可知LVOT-PVCs的V2轉換率顯著高于RVOT-PVCs(1.27±0.60比0.23±0.16;P＜0.001);前瞻研究20例V2轉換率≥0.6作為左心室流出道起源的標準，準確率達91%。

圖2 V2轉換率

5 鑒別ASC-VT/PVCs起自主動脈竇的具體部位

如果心電圖已經基本確認VT/PVCs起源于主動脈竇，下一步需要進一步鑒別起源于具體哪個竇。左冠狀動脈竇偏左，故起源于左冠狀動脈竇的VT/PVCsⅠ導聯以負向波為主，且RⅢ＞RⅡ;而右冠狀動脈竇偏右，故起源于右冠狀動脈竇的 VT/PVCsⅠ導聯以正向波為主，且 RⅢ ＜RⅡ［11］。RⅢ/RⅡ＞0.9對起源于左冠狀動脈竇VT/PVCs的靈敏度為100%，特異度為64.2%，陽性預測值80.0%，陰性預測值100%［12］。因無冠狀動脈竇很少有心室肌，無冠狀動脈竇起源的VT/PVCs極少，其特點與右冠狀動脈竇起源類似。還有一種起源于左冠狀動脈竇和右冠狀動脈竇交界處的VT/PVCs，其心電圖特點是V1～V3至少有1個導聯呈qrS波型［13］。由此推測，該心電圖形成的機制為V1導聯體表位置剛好位于主動脈上方附近，起源于主動脈根部的VT/PVCs先激動局部較少的心肌產生1個向左向下的向量，形成V1導聯上前1個小“q”波，該激動再向右側激動右心室流出道及室間隔，產生1個更大的向左向下的向量，形成V1導聯上后1個更大的“S”波。但同在主動脈竇內為何其他部位PVCs無此表現而僅有左右冠狀動脈竇交界處有此表現，該文作者認為右冠狀動脈竇貼近右心室流出道中段前壁，而左冠狀動脈竇貼近右心室流出道高位間隔和后壁延續處，與右心室流出道直接相連，而左右冠狀動脈竇交界處外面為心包膜橫竇，無心肌包繞，故只有此處有此表現。Bala等［14］研究了19例明確起源于左右冠狀動脈竇交界處的VT/PVCs心電圖，發現共同特點為V1導聯為QS波型，下降支有切跡，胸前導聯在V3移行。

6 ASC-VT/PVCs的治療

ASC-VT/PVCs如果數量較少，癥狀不明顯，可觀察。對于數量多，癥狀明顯者可考慮行射頻消融治療，一般藥物效果差。ASC-VT/PVCs消融成功的關鍵在于找到理想的靶點。目前多采取激動標測，因為主動脈根部心肌很少，起搏標測較難奪獲成功。使用三維標測系統可以提高成功率，減少曝光時間以及并發癥。在射頻消融ASC-VT/PVCs時，消融導管不需跨主動脈瓣，而且主動脈壁較光滑，導管操作相對容易［14］。心內標測靶點V波較體表心電圖QRS波提前至少20ms，有V波前可見尖峰樣電位，且竇性心律和心律失常時有時序反轉。如起搏能夠奪獲成功，起搏QRS波與自發VT/PVCs 12導聯至少有11個導聯相似處為消融靶點［15］。因起搏較難成功，一般采用激動標測為主、起搏標測為輔的方法尋找靶點［16］。術者必須要熟悉冠狀動脈開口的解剖，要注意保護冠狀動脈開口，為避免消融引起冠狀動脈開口受損，放電前最好行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈開口的位置，必要時留置造影導管作為路標，但要注意監測導管壓力，及時發現因口部病變或導管深插引起的壓力坎鈍，避免導致嚴重后果［17］。國內楊平珍等［18］報道，在主動脈竇內消融導致前降支近段閉塞，被迫置入支架。考慮到射頻能量對冠狀動脈尤其是左主干的威脅，冷凍消融似乎是個不錯的選擇。McDonnell等［19］報道了6例患者三維標測證實為起源于左冠狀動脈竇的頻發PVCs，進行冷凍消融，術后未出現PVCs復發，且無并發癥。在消融主動脈竇起源的VT/PVCs時，要避免因一味追求消融效果，而不斷增加消融的時間及功率，特別是冷鹽水消融導管，損傷較一般消融導管要明顯深，有導致主動脈瓣穿孔以及冠狀動脈近端損傷的風險。消融有效的標志為VT/PVCs減少直至消失或先增多后減少消失，消融后觀察30 min無同形態PVCs出現即為成功，消融成功后可靜脈滴注異丙腎上腺素，可以確認消融效果，降低復發率［18］。

7 結語

ASC-VT/PVCs在心電圖上有一定的特點，術前詳細閱讀體表心電圖有助于同鄰近部位起源的心律失常進行鑒別。但是也看到上述任何鑒別辦法都有一定的局限性，相信隨著心臟電生理的飛速發展，一定會有更好的無創算法對ASC-VT/PVCs進行鑒別，進一步提高準確率。同時也會有更好的辦法進行消融治療，減少并發癥，提高成功率［20］，減少患者的痛苦。

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