橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的護理研究

廖翠東

[摘要] 目的 探討橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的護理方法。 方法 對30例SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者使用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療，手術前給予患者的心理護理，完善術前準備，術后病情觀察，體位護理，并發癥的觀察和護理，指導功能鍛煉。 結果 30例患者均康復出院，術中、術后無并發癥，效果滿意。 結論 充分的術前準備，術后細心的病情觀察和護理，適當的功能鍛煉是確保使用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者完全康復的關鍵環節。

[關鍵詞] 跟骨骨折；橫形入路；鈦板治療；康復

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）13-132-03

[Abstract] Objective To explore the nursing methods of patients with calcaneal fractures of Sandens typeⅡ-IV after transverse approach of plastic calcaneal titanium plate. Methods 30 patients with calcaneal fractures of SandensⅡ-Ⅳ type，who would receive transverse approach of plastic calcaneal titanium plate，were given psychological care，the adequate preoperative preparation before operation，and then were given postoperative condition observation，postural care，complications observation and care and guidance for functional exercise after operation. Results 30 patients were discharged with recovery without intraoperative and postoperative complications；However，their curative effects were satisfying. Conclusion The adequate preoperative preparation and attentive postoperative observation and care，proper functional exercise is the key point to ensure that the patients with calcaneal fracture of SandensⅡ-Ⅳ type who received transverse approach of plastic calcaneal titanium plate fully recovered.

[Key words] Calcaneal fractures；Transverse approach；Titanium plate；Rehabilitation

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占全部跗骨骨折的60%[1-2]，傳統的保守治療效果往往不甚理想，手術內固定治療具有更好的臨床療效。其解剖結構與病理解剖十分復雜，臨床處理比較困難，跟骨骨折治療不當將嚴重影響患肢功能，開放復位內固定手術治療跟骨骨折雖已有較長歷史，但由于受到手術方式和術后并發癥的影響，長期以來臨床對手術治療方法仍持謹慎態度，在護理方面，有關文獻介紹更少[3-4]，本研究對2013年2月～2014年1月本醫院所收治30例跟骨骨折病例進行分析，結果顯示進行橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折并在術后配合積極地鍛煉，能夠取得較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月～2014年1月，我院采用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折30例，均為閉合性骨折。男18例，女12例，年齡24～76歲，平均年齡50歲；所有骨折均為新鮮骨折，全部病例沒有接受其他治療里病程在3周以內的閉合性骨折，不伴有胸腰段椎體并脊髓神經損傷或其它并發癥，無神經系統或骨骼肌肉系統的免疫[5]。

1.2 方法

患者從入院開始，有專門的責任護士介紹入院須知，包括環境，工作人員，探視制度，全面評估患者，收集資料，制定出每個患者實際情況的護理診斷，提出有效的護理措施和功能指導，解決患者術前、術后急需解決的問題，重視專科的護理質量，包括基礎護理，心理護理，專科護理，并發癥的護理，功能鍛煉等[6]。

1.2.1 心理護理 跟骨骨折內固定術是骨科較大的手術，此類一般較年輕、是家庭的經濟支柱，非常擔心預后，如能不能站立行走，能不能生活自理都是患者非常擔心的問題。針對這些問題，針對不同年齡，不同文化層次采取不同的心理護理，耐心講解此種手術方法與傳統治療方法的差異及其優點，并告知術后可能出現不適原因及注意事項以消除患者恐懼，焦慮情緒，增強信心積極配合手術治療[7]。

1.2.2 術前護理 （1）飲食護理，向患者宣教加強營養的重要性。（2）抬高患肢，促進血液回流，減輕肢體腫脹。（3）進行適應性訓練：①床上大小便的訓練；②指導患者掌握有效咳嗽排痰的方法。（4）皮膚準備，術晨囑患者禁食禁水，備皮，皮試等。

1.2.3 術后護理 術后嚴密觀察生命體征變化，每小時測量生命體征，特別注意血壓的變化，一般由于術中出血，手術創口疼痛等原因，若出現低血壓，采取吸氧，保暖，止痛等措施。抬高患肢：促進血液回流，減輕肢體腫脹，臥床休息，要家屬和患者解釋臥床休息的重要性。

1.2.4 病情觀察 （1）觀察滲血情況，因足跟部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染[8-9]。若有活動性出血者及時通知醫生處理。（2）密切觀察肢體遠端搏動及感覺，活動有無血管神經損傷。（3）疼痛護理，跟部損傷患者疼痛一般都較明顯，要教會患者放松療法，適當使用藥物，護理人員應多給予心理疏導安慰，對他們的生活起居問題及時解決，鼓勵其家屬多探望，陪伴，照顧，提高患者的心理應激能力。

1.2.5 并發癥的觀察和護理 跟部手術的并發癥在營養不良，骨質疏松，糖尿病，周圍血管性疾病的患者中有所增加且與局部因素如軟組織創傷及腫脹有關。正確認識和估計軟組織損傷以避免傷口不愈，感染及固定失敗。感染：跟骨骨折術后感染比較常見，感染一旦發生，切口容易崩裂，嚴重者會導致跟骨骨髓炎，持續的或比預期嚴重的疼痛或腫脹應懷疑有感染的可能。其主要原因是，術前皮膚等軟組織水腫明顯，該處軟組織少，皮膚血運差，抵御感染能力下降[10]。護理措施，術前1天，術中，術后使用抗生素，嚴格遵守無菌操作，進行支持療法，增強患者體質，高熱量，高蛋白，高維生素飲食，增強患者抗感能力，觀察傷口滲液情況，術后充分引流，保持切口清潔干燥，協助定時更換臥位，防止局部切口受壓過久影響血供。深靜脈血栓形成：跟骨骨折長時間臥床導致下肢靜脈血流瘀滯，創傷損傷血管壁，術中失血是血液呈高凝狀態，易發生下肢深靜脈血栓，首發癥狀多為患肢腫脹，疼痛，術后予抬高患肢30°，以利靜脈血液回流，每日測量比較腿周長，觀察患肢腫脹，疼痛程度，皮膚顏色，溫度，感覺及足背動脈搏動情況，術后6h指導患者做踝關節背伸和屈曲運動及股四頭肌的靜止收縮運動2次/min，每次10min，定時按摩小腿肌肉及足部[11]，以清除靜脈血的瘀滯。有下肢靜脈血栓形成危險者，術前3d及術后7d內常規予速避凝針0.4mL皮下注射1次/d，加強出凝血時間，凝血酶原時間監測，并注意有無突然呼吸困難，胸痛，咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發生。肺靜脈血栓形成早期，予以改善微循環，溶栓，活血治療，癥狀可好轉。足部疼痛及距下關節功能障礙，手術室損傷腓腸神經形成神經瘤會引起疼痛，外傷或手術時損傷跟下脂肪墊邊可因跟骨結節跖側骨突出所致預防及護理，手術時防止損傷腓脈神經，骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不負重進行功能鍛煉，密切觀察肢端感覺活動情況。發現異常及時處理。

1.2.6 功能鍛煉 無論采用哪種方法固定，術后6h都應進行股四頭肌的等長收縮，術后24h足趾的主動屈伸活動，48h作踝關節和膝關節伸屈鍛煉。每次鍛煉前先用熱敷患肢5～10min，然后按摩20min。石膏固定期間，進行股四頭肌的等長收縮運動，去除石膏后應主動活動足趾的各關節，以保持足部各個關節的活動，以預防關節僵硬及創傷關節炎的發生。禁止做踝關節旋轉和翻轉活動，用其影響骨折端的穩定導致不連接。2周后可扶拐下地輕負重步行。對于有骨質疏松，粉碎性骨折者，應進行不負重練習，通常3個月以后進行負重練習。

1.3 判定標準

采用癥狀自評量表（SCL-90）作為研究工具。癥狀自評量表共有90個項目，包括軀體化、強迫癥狀、焦慮、偏執、恐怖、人際敏感、敵對、抑郁、精神病性及其他等十個癥狀因子，按照5級評分（1～5分）對受測人員心理狀況進行評分。90個項目單項分之和為量表總分[12]。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0軟件處理實驗數據，計量資料使用t檢驗，計數資料采用x2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

全部病例手術后病情治愈出院。每個患者的住院時間10～19d，平均15d，術中、術后無并發癥。術后2～3周可扶拐杖下床活動，均于術后7～14d康復出院。全部病例均得到隨訪，隨訪時間患者出院后1～15周，平均13周，均恢復良好，12周后可負重練習患肢。護理后，患者（SCL-90）評分明顯改善，差異有統計學意義，見表1。

3 討論

跟骨發生骨折，主要原因為垂直應力作用在跟骨引起的，主要臨床表現有關節面發生塌陷，跟骨高度降低，橫向的直徑增加。所以，治療跟骨骨折的關鍵在于使跟骨恢復原來的位置。傳統治療跟骨骨折的方法中，主要是通過使用鋼針對石膏進行跟骨固定，但這種方法只能簡單地固定，無法修復跟骨關節面塌陷造成的骨質缺損，跟骨恢復原位十分困難。而鈦板固定具有傳統鋼針固定不具有的優點。鈦板本身具有可塑性，體積小而薄，能夠很好地貼近跟骨表面，從而減少骨骼軟組織對鈦板產生過大的張力作用，對腓骨長短肌腱的影響能夠得到減輕，避免患者受到感染引發肌腱炎。鈦板的多孔螺釘能夠對跟骨骨折處進行很好的固定，以免跟骨發生二次移位。鈦板固定后，其耐受性好，不會由于強壓而發生斷裂破損，患者可以在早期進行適當的鍛煉。鈦板屬于新型材料，與人體肌肉組織能夠很好的相容，手術之后很少會出現不良反應，患者基本不會有異物感，跟骨骨折處愈合后，鈦板也可以不取出，這樣就減少了患者身體上的痛苦，避免了二次手術。

復位和固定是預防跟骨骨折處出現愈合畸形的關鍵[13]。進行復位時，首先應該將跟骨外側壁掀開，在視野可及范圍內，將發生塌陷的骨折處的關節面撬起進行復位，同時使用克氏針對跟骨進行牽引以幫助跟骨復位。跟骨骨折處進行復位結束后，將其固定。固定時，鈦板應該緊貼跟骨骨折處外側壁，使用一枚長度足夠的螺釘進行穿透固定，四周使用螺釘對鈦板進行固定[14]。固定后，跟骨距骨下關節可以適當進行被動活動。跟骨骨折是常見的多發骨折，采用橫行入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，護理的重點是幫助患者解決心理負擔，增加患者對該手術的信心，提高患者對疾病的正確認識，在圍手術期實施有效的專科護理措施，降低了并發癥的發生率，住院時間及住院費用，提高了患者的滿意度，圍繞患者提供個性化護理干預，以重大程度上獲得患者的依從，從而提高患者術后護理的有效性，促進患者盡快康復，融入到社會中。

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（收稿日期：2015-02-14）