建立以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式

臧國堯，方力爭，陳麗英，朱文華，戴紅蕾，陳建華，盧崇蓉，李利，晁冠群，張佳，喬巧華，黃麗娟，施秀陽

建立以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式

臧國堯，方力爭，陳麗英，朱文華，戴紅蕾，陳建華，盧崇蓉，李利，晁冠群，張佳，喬巧華，黃麗娟，施秀陽

目的建立以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式。方法浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院醫務部門專門召集全科醫學科、門診辦公室、急診科、信息中心、住院部等相關科室召開雙向轉診會議，形成《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》;明確了雙向轉診原則和雙向轉診上轉、下轉指證;確定了上轉下轉轉診單內容;簽訂了雙向轉診協議書，明確雙方責任;明確雙向轉診流程。結果通過全科醫生培訓，使得上下各級醫院全科醫生密切合作，形成以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式代替既往以醫療行政部門為主導地位的雙向轉診模式，使全科醫生融入患者臨床診治全過程。2012年1月—2013年12月從社區衛生服務中心或縣市級醫院全科醫生轉診而來的患者共計168例，男66例，女102例;年齡15～94歲，平均年齡56歲。經過門診或住院檢查評估與治療，患者均明確診斷，并確定治療方案或轉專科治療，病情穩定后出院，并轉診至原來的社區衛生服務中心或縣市級醫院全科醫生繼續進一步治療管理。結論初步建立了綜合醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度和以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式。

病人轉診;全科醫生;社區衛生服務

臧國堯，方力爭，陳麗英，等．建立以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式［J］．中國全科醫學，2015，18 (29):3537－3539．［www.chinagp.net］

Zang GY，Fang LZ，Chen LY，et al．Establishment of dual referral model based on general practitioner team［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3537－3539．

雙向轉診實質上是由政府牽頭對城市醫療資源進行優化整合的一種醫改方法。目前我國患者到大型綜合醫院看病的途徑基本上有:(1)盲目掛號多個科室就診，環節多針對性不強;(2)“學生”找“老師”的形式，但不可能對相關醫院、相關科室及相關醫生的專長及特點了解很清楚;(3)親戚、朋友、熟人介紹的形式; (4)“上級”找“下級”的形式;(5)下級醫院轉上級醫院的形式，這種方式是以往醫療行政部門推崇的以醫務行政部門為主導的雙向轉診模式，但實際應用很少。本研究根據我國基層醫療實踐、全科醫學發展和全科醫生培訓、國外基層全科醫學先進的醫療模式，首先全科醫生首診，有轉診指征者才需要轉到大醫院或專科醫院去進一步治療，建立了以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式，現將具體過程報道如下。

1 技術路線

1.1 形成《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》

此雙向轉診制度得到醫院和社區各級領導重視和支持，醫院醫務科專門召集門診辦公室、全科醫學科、急診室、信息中心、住院部等相關科室多次召開雙向轉診會議，形成了《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》。

1.2 明確雙向轉診指證。

1.2.1 上轉指證(1)急、危、重癥，在基層醫療衛生機構難以實施有效救治的病例;(2)基層醫療衛生機構不能確診的疑難復雜病例;(3)重大傷亡事件中，基層醫療衛生機構處置能力有限的病例;(4)疾病診治超出基層醫療衛生機構核準診療登記科目的病例; (5)基層醫療衛生機構認為需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例;(6)因技術、設備條件限制不能處置的病例。

1.2.2 下轉指證(1)急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例;(2)診斷明確，不需特殊治療的病例;(3)診斷明確，需要長期治療的慢性病病例; (4)各種惡性腫瘤的放化療間隔期病例;(5)各種惡性腫瘤的晚期非手術治療或臨終關懷病例;(6)需要護理的老年病例;(7)心理障礙等精神疾病恢復期病例;(8)一般常見病、多發病病例;(9)其他。

1.3 明確雙向轉診原則，患者自愿分級診治、資源共享和交接式管理。

1.4 簽訂雙向轉診協議書，明確雙方責任和實施流程，更好更方便為患者服務。

1.5 確定轉診單內容，包括上轉轉診單，門診下轉轉診單和住院下轉轉診單。住院下轉轉診單可以用出院小結代替。

1.6 明確雙向轉診流程(見圖1)。

1.7 進行全科醫生團隊培訓，統一思想，按照醫院《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》執行，根據雙向轉診協議和雙向轉診流程，做好雙向轉診工作。

圖1 雙向轉診流程圖Figure 1 Two－way referral flow chart

2 結果

2012年1月—2013年12月共登記轉診患者168例，男66例，女102例;年齡15～94歲，平均年齡56歲;感染性發熱32例(19.1%)，慢性病102例(60.7%)，其他急性或亞急性疾病34例(20.2%)。轉外科手術6例(行肺癌手術、心瓣膜病手術、膽囊手術、肝癌、甲狀腺癌、膝關節置換手術)，心內科冠狀動脈造影支架植入術3例，婦科專科處理3例(節育環嵌頓取環、人工流產、宮頸癌早期手術)。涉及普外科、心胸外科、頭頸外科、骨科、婦科、眼科、耳咽喉鼻科、心內科、內分泌科、呼吸內科等多個專科。

32例感染性發熱患者中不明原因發熱5例、肺部感染4例、急性上呼吸道感染4例、疏松結締組織炎3例、亞急性細菌性心內膜炎2例、乙肝病毒感染2例、扁桃體炎2例、布魯氏菌病/肺結核1例、AIDS 1例、巨細胞病毒感染1例、副傷寒1例、亞敗血癥1例、椎管膿腫1例、腎盂腎炎1例、膽囊炎1例、尿路感染1例、頸部淋巴結結核1例。

102 例慢性病患者中，代謝綜合征或高血壓、糖尿病58例，風濕性疾病16例，動脈粥樣硬化性心血管病6例，惡性腫瘤6例(淋巴瘤、白血病、肺癌、肝癌、前列腺癌、甲狀腺癌各1例)，慢性阻塞性肺疾病6例，骨質疏松癥5例，肺結節2例，慢性腎病1例，運動神經元病1例，阿爾茨海默病1例。伴發精神心理衛生問題21例。

經門診或住院檢查評估與治療，168例患者均明確診斷和確定治療方案或轉專科治療，病情穩定后出院，并轉診至原來的社區醫療服務中心或縣市級醫院。

3 討論

雙向轉診是由政府牽頭對城市醫療資源進行優化整合的一種醫改方法，是對建設有中國特色醫藥衛生體制的有益嘗試，可對當前醫藥衛生改革相關政策的制定和實施提供理論和實踐依據。

建立以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診的條件:(1)國家政策引導。2011－06－22國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議決定建立全科醫生制度，頒布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)。2013－06－08浙江省衛生廳關于《加強綜合醫院全科醫療科設置的通知》(浙衛發［2013］155號)明確要求全省二級甲等及以上綜合醫院規范化設置全科醫療科，將其作為全科醫學住院醫師規范化培訓基地建設的必備條件，并作為醫院評審的重要指標。(2)浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科是國內三級甲等醫院中最早一批建立的全科醫學科(1999年)，不僅是國家級全科醫學住院醫師培訓基地，而且是浙江省重點學科和浙江大學全科醫學碩博士學位點，同時還是浙江省全科醫學技術指導中心(2013年)，與各級全科醫生關系密切，容易合作。(3)得到醫院重視和支持，形成了《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》，簽訂雙向轉診協議書，明確了雙向轉診流程。(4)浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院外籍全科醫生每周四下午定期到定點社區醫院坐診，臨床實踐顯示，許多患者在定點社區醫院那里就可以繼續得到診治，效果顯著。本課題研究取得了以下成果:(1)建立了以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式。(2)建立了《醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度》。(3)明確了“患者自愿、分級診治、資源共享和交接式管理”的雙向轉診原則和雙向轉診上轉與下轉指證。(4)建立了切實可行的雙向轉診流程。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診流程通暢，運作順利，取得了良好的社會效益。主要特點是浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫生聯系轉診的社區全科醫生了解病情和所需要解決的問題，然后根據患者或疾病個體化聯系本院各不同特長的專科專家，從而很好為轉診患者服務，患者疾病得到很好診治，患者很滿意。以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診模式容易達到疾病診治的同質服務標準，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，真正起到“健康守門人”的作用［1－2］。今后應繼續進一步研究，根據治療成本或者治療滿意度等指標進行對比分析，以證明以全科醫生醫療團隊為基礎的雙向轉診制度的優勢。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度(部分內容)簡介

為提高基層醫療衛生機構患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，體現分級診治的原則，與基層醫療衛生機構建立雙向轉診關系。為規范雙向轉診行為，特制定邵逸夫醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度。

1成立雙向轉診管理領導小組組長:醫療副院長擔任。副組長:門診辦公室主任、醫務科主任。組員:全科醫學科主任、危重醫學科主任、住院部護士長、檢驗科主任、信息中心主任。

2職責制定醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度、流程;設計并簽訂醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診協議書;設計基層醫療衛生機構轉醫院雙向轉診單;設計醫院轉基層醫療衛生機構雙向轉診單;組織落實醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診相關事宜;定期召開例會，保持協議雙方信息溝通聯系，有效解決雙向轉診的問題。

3雙向轉診原則(1)患者自愿原則:根據患者文化、經濟、習慣等因素，從維護患者利益出發，充分尊重患者的選擇權，切實當好患者的參謀”;(2)分級診治原則:小病、常見病、疾病康復在基層醫療衛生機構，危急重癥在本院; 3)資源共享原則:做到已有的檢查結果通用不做不必要的重復檢查，降低患者費用;(4)交接式管理原則:建立有效、嚴密、實用、快捷、暢通的上下轉診渠道，為患者提供整體性、連續性的交接式醫護管理。

［1］Wu ZJ，JianWY．Availability and social determinants of community health management service for patients with chronic diseases:An empirical analysis on elderly hypertensive and diabetic patients in an eastern metropolis of China［J］．Fam Med Community Health，2015，3(1):6－14．

［2］Li JL，Li SJ，Shan N，et al．Awareness of satisfaction about twoway referral among residents in Beijing Suburb［J］．Chinese General Practice，2013，16(7):2219－2221．(in Chinese)

李金亮，李淑君，單楠，等．北京市遠郊區縣居民對雙向轉診認知及滿意度的調查研究［J］．中國全科醫學，2013，16(7): 2219－2221．

Establishm ent of Dual Referral M odel Based on General Practitioner Team

ZANG Guo－yao，FANG Li－zheng，CHEN Li－ying，et al．Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310016，China

Objective To establish a dual referralmodel based on the general practitionermedical team．M ethods A number ofmeetings of dual referralwere convened by the Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，with the participation of department of general medicine，outpatient office，emergency department，IT department，inpatient department and other relevant departments．Through thesemeetings，the system of dual referral between hospitals and medical settings at primary levelwas settled，the principles of dual referral and the indications for upward referral and downward referral were determined，the content of dual referral letter was designed，the contract of dual referral was signed with the responsibilitiesof both parties clarified，and the process of dual referralwas settled．Results By the training of general practitioners，doctors and hospitals of all levels cooperate closely，forming a dual referralmodel based on the general practitionermedical team in replace of the previous dual referralmode in whichmedicaladministrative department took the leading role and integrating general practitioners into the entire process of clinical diagnosis and treatment of patients．From January 2012 to December 2013，168 patientswere referred from community health service centers or county－level hospitals by general practitioners，including 66 males and 102 females，with an age range of 15－94 and an average age of 56．Through outpatient and inpatient examinations and treatment，all the patients were definitely diagnosed and were treated with certain therapies or referred to specialized treatment，after which all patients kept stable condition，discharged and referred back to original community medical settings or county－level hospitals to receive further treatment and management by general practitioners．Conclusion The system of dual referral between comprehensive hospitals andmedical settings atprimary leveland the dual referralmode based on general practitioner team were preliminarily established．

Patient transfer;General practitioners;Community health services

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.007

2015－05－23;

2015－08－09)

(本文編輯:趙躍翠)

浙江省衛生廳項目(Y200921473)

310016浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科