導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥五例臨床分析

陳麗，吳本清，吳偉元，李志光，吳俊，唐沂，戎榮

導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥五例臨床分析

陳麗，吳本清，吳偉元，李志光，吳俊，唐沂，戎榮

目的分析新生兒重癥監護室(NICU)發生的導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥的臨床特征、防控措施、治療預后。方法回顧性分析2013年9—10月在深圳市人民醫院NICU發生的導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥5例患兒的臨床資料，記錄其臨床表現、實驗室和影像學檢查結果，并進行藥敏試驗和菌株鑒定。結果5例患兒均為極低出生體質量兒，均有外周中心靜脈置管(PICC)2周以上經歷，部分有腸外營養。5例患兒均出現發熱，3例心率增快，1例反應欠佳，3例出現發紺、呼吸暫停，3例有氣促表現。2例患兒出現白細胞計數減少，1例出現血小板減少，1例C反應蛋白(CRP)增高，1例肺部出現新病灶。5例腦脊液檢查正常。該菌對氟康唑敏感?；純壕皶r拔除導管，采用氟康唑靜脈滴注，12 mg·kg－1·d－1，治療均痊愈。隨訪1年，5例患兒生長發育未見明顯異常。NICU經過強化健康教育和管理，加強手衛生等措施，未再出現院內侵入性真菌感染。結論導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥病例罕見，臨床特點與常見真菌敗血癥相似，該病可防可控，氟康唑治療效果滿意，預后好。

早產兒;導管相關性感染;畢赤酵母;臨床特征

陳麗，吳本清，吳偉元，等．導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥五例臨床分析［J］．中國全科醫學，2015，18 (29):3636－3640．［www.chinagp.net］

Chen L，Wu BQ，Wu WY，et al．Clinical analysis of five cases of catheter－related hansenula anomala fungemia［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3636－3640．

隨著新生兒危重癥救治水平的提高，極低出生體質量兒和超低出生體質量兒的存活率明顯提高，而導管相關性血流感染(catheter－related blood stream infection，CRBSI)已成為新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)日益突出的問題，尤其是侵襲性真菌感染［1－2］。本院NICU于2013年秋季發生了1次新生兒導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥流行，由于該病原體罕見，國內尚未見流行報道。本研究重點分析5例發生導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥患兒的臨床特征、防控措施及治療預后，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2013年9—10月在深圳市人民醫院NICU發生的導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥5例患兒。符合美國疾病預防控制中心(CDC)的CRBSI定義標準［3－4］，均經外周中心靜脈置管(PICC)2周以上?；純阂话阗Y料見表1。

表1 5例導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥患兒一般資料Table 1 General data of the 5 newborns with catheter－related hansenula anomala fungemia

1.2 研究方法回顧性分析5例患兒感染流行情況、發病時間、臨床表現、易感因素、實驗室檢查、治療、轉歸、防控方法、隨訪預后。

1.3 治療方法

1.3.1 臨床表現記錄患兒發熱、反應、心率、發紺、呼吸暫停、氣促、喂養不耐受、體質量增長、血壓等情況。

1.3.2 實驗室檢查患兒均于出現臨床表現后即從導管抽血培養，并立即拔除導管，行導管末端培養，同時行外周血培養、血常規、C反應蛋白(CRP)、血生化檢查并監測其變化。血培養回報陽性者即行腦脊液檢查。

1.3.3 影像學檢查患兒發病時均行胸部X線檢查，出院前行顱腦MRI、肝膽脾泌尿系B超檢查。

1.3.4 其他檢查患兒出院前均行聽力篩查及早產兒眼底病篩查。

1.4 藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法，使用ATB FUNGUS 3酵母菌藥敏試劑條(梅里埃)，具體操作和結果判讀參見說明書。

1.5 菌株鑒定方法異常漢遜酵母菌DNA提取:使用Gentra Puregene Yeast/Bact.Kit(QIAGEN，德國)試劑盒提取，具體操作見說明書。分子鑒定方法:PCR擴增和測序:參考文獻［5－6］，使用通用引物ITS1(5'－TCCGTAGGTGAACCTGCGG－3')和ITS4(5'－TCCTCCGCTTATTGATATG－3')擴增異常漢遜酵母菌的rDNA內轉錄間區(ITS)，擴增產物DNA片段長度約600 bp。PCR條件為初始變性94℃5 min，然后94℃變性30 s，55℃退火60 s，72℃延伸1 min，進行35個循環，最后72℃延伸10 min。將PCR產物送至華大基因公司純化，并使用擴增引物進行雙向測序，測序結果在GenBank經BLAST系統與已知的異常漢遜酵母菌ITS基因序列(AY231606)比對，鑒定值≥99.9%可確定為異常漢遜酵母菌。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床表現5例患兒發病時均出現發熱，3例心率增快，1例反應欠佳，3例出現發紺、呼吸暫停，3例有氣促表現。均無喂養不耐受、體質量不增、低血壓表現。

2.1.2 實驗室及影像學檢查2例患兒出現白細胞計數(WBC)減少，1例出現血小板計數(PLT)減少，1例CRP增高，1例肺部出現新病灶。5例腦脊液常規、生化、培養陰性。1例胸部X線示右肺出現新感染灶，余患兒未見明顯異常。5例出院前顱腦MRI、肝膽脾泌尿系B超均未見明顯異常?；純簩嶒炇覚z查及影像學檢查結果見表2。

表2 5例患兒實驗室及影像學檢查結果Table 2 Laboratory examination results and imaging examination results of the 5 newborns

2.1.3 眼底篩查1例患兒雙眼早產兒視網膜病變(ROP): 2區2期，plus病變(+);余4例視網膜血管發育不全。

2.1.4 聽力篩查聽力篩查2例未通過，出院后3月齡復查均通過。

2.2 感染流行情況2013年9—10月，NICU危重患兒多，病房擁擠。感染流行時深圳氣候炎熱，室外溫度24～32℃，病房平均氣溫25.6～26.6℃，平均濕度65%～70%。從首發病例到第2例間隔22 d，接下來1周內又發生3例確診病例和2例疑似病例。患兒溫箱并排放置。患兒均留置胃管，部分行腸外營養，發病時均未使用呼吸機，未用氧。

2.3 防控與救治

2.3.1 環境培養研究5例確診病例同時間的PICC管抽血培養、導管末端培養、外周血培養均陽性;另外2例疑似病例，第1次血培養陽性，采用氟康唑治療前再復查血培養、取腹股溝皮膚拭子，便培養、咽拭子真菌培養均陰性。感染期間空氣、溫箱、醫療器械、治療車、嬰兒用品(奶、奶瓶、奶嘴)、PICC管、靜脈營養液及醫護人員手、桌面、電腦鍵盤等取樣培養均未發現該菌。

2.3.2 切斷傳播途徑集中感染患兒，成立專職醫護人員進行救治。對NICU病房進行空氣消毒，門窗、墻角、地面、各種儀器設備探頭、沐浴池、洗手池、頭罩、輸液裝置、呼吸機管、霧化器管道等進行徹底終末消毒，更換空氣消毒機，更換配藥室的超凈臺，適當控制住院人數，加強通風、空氣過濾消毒;醫護人員嚴格執行手衛生;嚴格無菌操作;禁止醫護人員更衣室存放食品等。

2.3.3 控制感染5例患兒均采用氟康唑靜脈滴注，12 mg· kg－1·d－1。首發病例用藥后2周血培養轉陰，其余病例用藥后1周血培養轉陰。臨床癥狀消失且血培養2次陰性停藥，總療程不超過4周。同時加強支持療法。

2.3.4 預防感染流行期間對同期住院的其他超低出生體質量兒、極低出生體質量兒或有高危因素(長期使用抗生素、使用PICC、長期腸外營養、有創機械通氣)患兒予6 mg· kg－1·d－1氟康唑預防至胎齡34周或體質量1 800 g以上時停用所有補液。新入院患兒暫停行PICC置管術。

2.4 轉歸5例患兒痊愈出院。從首發病例感染至流行終止歷時28 d，從首發病例感染至最后1例血培養轉陰歷時36 d。

2.5 隨訪隨訪1年，5例患兒未見體格發育、運動發育、智力發育明顯異常。

2.6 抗真菌藥藥敏分析參考美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M27－A3標準，5例患兒血培養均對氟康唑、5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑敏感，對依曲康唑部分敏感(見表3)。

表3 5例患兒抗真菌藥敏測定(MIC，mg/L)Table 3 Sensitivitymeasurement of antifungal drug of the 5 newborns

2.7 菌株鑒定報告測序結果在GenBank經BLAST系統與已知的異常漢遜酵母菌ITS基因序列(AY231606)比對，鑒定值≥99.9%，確定為異常漢遜酵母菌。

3 討論

近年來，隨著極低/超低出生體質量兒救治水平的提高，新生兒侵襲性真菌感染是NICU日益突出的問題，發生率各地報道不一，白色假絲酵母菌是最常見的致病菌。Celik等［7］報道極低出生體質量兒侵襲性真菌感染的患病率為2.6%～16.7%，而超低出生體質量兒的患病率為5.5%～20.0%。浙江大學NICU報道侵襲性真菌感染發病率為0.8%，病死率為8.9%［8］。超低出生體質量兒如發生侵襲性真菌感染病死率達30%，超過半數存在神經發育損害后遺癥［9］。

近來非白色假絲酵母菌發生率有上升的趨勢，包括光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。本研究5例患兒血培養及PICC導管培養均為異常漢遜酵母菌，原稱薄膜假絲酵母菌(candida pelliculosa)，被Redaelli于1925年發現。本菌可存在人的咽部、消化道，亦可見于植物和土壤中。人類感染者少見。1986年Murphy等［10］首次報道8例新生兒感染異常漢遜酵母菌，5例為菌血癥，2例為菌血癥合并腦室炎，1例為單純腦室炎。

首例感染患兒發病日齡為18 d，PICC管培養陽性時間為17 h，血培養陽性時間是2 d，考慮為CRBSI。第2例與第1例間隔22 d，然后在接下來的1周內共4例患兒發生CRBSI。此感染流行期間，有2例可疑病例，體質量＞1 500 g，未行PICC，第1次血培養結果同樣為該菌，但在使用氟康唑治療前復查血培養、腹股溝皮膚拭子培養、便培養、咽拭子培養均為陰性結果，考慮為污染菌或真菌定植可能。

迅速切斷傳播途徑，需首先找準最可能的感染源和傳播途徑。本研究多次在NICU內和醫護人員手中采集標本，但并未找到相同酵母菌，與多數報道一致［11－13］?；純耗赣H產前均無真菌性陰道炎病史。5例確診患兒同時間的PICC抽血培養、導管末端培養、外周血培養均陽性，故PICC置入是此次真菌感染最重要的因素。感染源尚不明確。有研究報道，異常漢遜酵母菌感染患者常合并嚴重消化道疾病或畸形，提示該菌可能來源于污染的食物。首發病例為胎膜早破6 d，該菌是患兒本身定植菌，還是出生后被醫護人員手污染尚不明確。接下來1周內發生4例確診和2例疑似病例。其溫箱是并排放置。推測此次真菌感染流行可能與手傳播密切相關。全體醫護人員立即強化健康教育和管理，加強手衛生消毒，對NICU病房進行終末消毒，禁止醫護人員更衣室存放食品等。感染期間，對同期住院的其他極低或超低出生體質量兒予氟康唑6 mg·kg－1· d－1預防，暫停新入院患兒行PICC等。經過一系列措施，本院NICU未再出現院內侵入性真菌感染。

嚴格執行手衛生是醫院感染控制中最簡單卻最有效的環節。Suresh等［14］研究表明，NICU要減少中心靜脈導管相關性血行性感染(CLABSI)，首先要改變醫護人員的心里模式: CLABSI是可防的，手衛生是首要的策略。2001年Chakrabarti等［15］報道印度北部的一家醫院兒科，在1996年4月—1998年2月379例新生兒和嬰幼兒(占住院總數4.2%)爆發異常漢遜酵母菌感染。首發病例從急診病房轉入新生兒病房、兒科重癥監護室再到兒童病房導致病菌的擴散。感染源于1位急診科醫師的手。在嚴格執行手衛生、對高危兒和早產兒用制霉菌素和氟康唑預防等措施后這場暴發流行被控制。Lin等［11］報道臺中醫科大學NICU在2009年2月爆發6例異常漢遜酵母菌感染，環境培養和醫護人員手培養均陰性。通過嚴格洗手、集中感染患兒、嚴格照顧患兒，非感染患兒預防應用氟康唑、嚴格管理母乳等措施，暴發流行最后得到控制。Pasqualotto等［12］于2005年報道巴西兒童重癥監護室(PICU)爆發17例異常漢遜酵母菌和22例白色假絲酵母菌感染，通過同樣的控制措施感染流行終止。Arag?o等［16］于2001年報道8例真菌感染，4例為異常漢遜酵母菌，感染原因考慮是護士配置腸外營養時污染。

早期診斷、及時治療尤為重要。早產兒侵襲性真菌感染的臨床表現呈非特異性，與細菌感染或早產兒其他并發癥較難區別，如發熱、少哭少動、呼吸暫停、低血壓、腹脹等。本研究從第2例患兒確診后，發現病情變化疑似真菌感染時均立即拔除中心靜脈導管，應用氟康唑抗真菌感染的同時，加強原有疾病的治療及綜合治療，包括輸注大劑量丙種球蛋白、血漿及輸血糾正貧血，盡可能經胃腸道喂養等?；純壕诜颠蛑委?周內血培養轉陰，治療4周內停藥。5例患兒出院前顱腦MRI未見明顯異常。隨訪1年，患兒均未見體格發育、運動發育、智力發育明顯異常。另外2例疑似病例臨床上僅有發熱表現，但也采用氟康唑治療2周停藥，未見不良反應。由此可見異常漢遜酵母菌感染后病情并不嚴重，該菌可防、可控，致病力弱，侵襲性不強，一般情況下在臨床上不會造成嚴重后果［11－12，15－16］。

本研究5例確診患兒均為早產兒或極低出生體質量兒，具有較多易感因素，如曾使用廣譜抗生素、PICC留置2周以上、腸外營養、保留胃管、暖箱保暖、住院時間長等。Chakrabarti等［15］對同期感染的33例異常漢遜酵母菌、24例白色假絲酵母菌和54例非真菌感染病例研究表明，異常漢遜酵母菌感染病例較非真菌感染具有更低的出生體質量、更小胎齡、更長的住院時間，但與白色假絲酵母菌相比病死率無差別。Pasqualotto等［12］對17例異常漢遜酵母菌、22例白色假絲酵母菌感染和68例非真菌感染的患兒進行統計分析得出結論:與非真菌感染患兒相比，PICC是異常漢遜酵母菌感染的獨立危險因素，病死率高。但與白色假絲酵母菌相比，危險因素和病死率無差別。Arag?o等［16］對59例新生兒進行的隊列研究表明:PICC、侵入操作和腸外營養是真菌尤其是異常漢遜酵母菌感染的危險因素。Jiang等［17］對118例超低出生體質量兒進行院內感染影響因素分析表明，CRBSI發生率為0.35%，住院時間長、PICC時間是獨立危險因素。Durand等［18］對出生體質量＜1 500 g和胎齡＜33周的461例新生兒進行前瞻性研究表明，置管時間＞7 d是院內感染的獨立危險因素。Milstone等［19］行多中心隊列研究表明，PICC＞2周，CLABSI風險明顯增加。可見，本研究5例極低出生體質量兒，PICC＞2周，腸外營養，均為發生導管相關性異常漢遜酵母菌感染的高危因素。

值得注意的是，感染發生前，本研究5例患兒均已用制霉菌素涂口腔、靜脈用氟康唑6 mg/kg，2次/周，預防真菌感染，但并沒有阻止本次感染流行的發生。感染流行的發生可能是NICU長期用氟康唑預防真菌感染后導致真菌種類的變遷或新種類的出現。多項研究已證實預防性使用氟康唑可使早產兒假絲酵母菌定植和侵襲性假絲酵母菌感染的發病率下降［20－22］。目前是否要預防性抗真菌治療仍存在爭議，因其可增加耐藥菌的風險，而且沒有明確的指南共識建議其作為常規用藥［23］，因此預防性抗真菌治療要綜合考慮其適應證及結合當地流行病學情況執行。

參考美國CLSIM27－A3標準，本研究5例患兒血培養均對氟康唑、5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑敏感，對依曲康唑部分敏感，與文獻報道結果一致［11－12］。5例患兒采用氟康唑治療不超過4周，效果均滿意。

綜上所述，NICU發生的導管相關性異常漢遜酵母菌敗血癥病例罕見，臨床特點與常見真菌敗血癥相似，該病可防可控，氟康唑治療效果滿意，預后好。本研究不足之處是未能對該酵母菌進行分析分型，未能找到感染源。但NICU經過強化健康教育和管理，加強手衛生等措施，未再出現院內侵入性真菌感染。

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Clinical Analysis of Five Cases of Catheter－related Hansenula Anomala Fungem ia

CHEN Li，WU Ben－qing，WU Wei－yuan，et al．The Second Clinical Medical College，Ji'nan University，Shenzhen 518020，China

Objective To analyze the clinical features，prevention and controlmeasures，treatment and prognosis of catheter－related hansenula anomala fungemia occurring in neonatal intensive care unit(NICU)．M ethods We made a retrospective analysis of the clinical data of 5 neonates with catheter－related hansenula anomala fungemia occuring in NICU of Shenzhen People's Hospital from September to October in 2013．Clinical manifestation，laboratory examination results and imageologicalexamination resultswere recorded，and drug sensitivity testand strain identification were conducted．Results The 5 newborns were all very low birth weight infant and were all administrated with PICC for more than 2 weeks，and partial parenteral nutrition was given to severalof the newborns．The 5 newborns all had fever，3 had accelerated heart rate，1 had poor response，3 had cyanosis and apnea，and 3 had shortness of breath．Leukopenia occurred in 2 newborns，thrombocytopenia occurred in 1 newborn，elevation of CRP occurred in 1 newborn，new nidus in lungwas found in one newborn．The 5 newborns all had normal results of cerebrospinal fluid examination．The fungus showed sensitivity to fluconazole．The catheterswere timely removed in all the 5 cases，and intravenous drip of fluconazole was administrated by 12 mg·kg－1·d－1，after which all the 5 newbornswere cured．During the one－year follow－up，obvious abnormality was not noted in the 5 newborns．By improving health education，healthmanagement and hand hygiene，nosocomial fungal invasive infection on longer occurred in the NICU．Conclusion Catheter－related hansenula anomala fungemia is rare and has similar clinical featureswith common fungemia．The disease could be prevented and controlled，and fluconazole has good therapeutic effect and prognosis．

Premature infants;Catheter－related infection;Pichia;Clinical features

R 63

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.030

2015－02－18;

2015－07－25)

(本文編輯:賈萌萌)

深圳市科技計劃項目醫療衛生類(201302023)

518020廣東省深圳市，暨南大學第二臨床醫學院，深圳市人民醫院新生兒科