武漢市社區全科醫生服務模式現狀及困境分析

尹浩華，趙遠清

武漢市社區全科醫生服務模式現狀及困境分析

尹浩華，趙遠清

隨著我國醫療體制改革的不斷深入以及城市社區管理體制的快速發展，全科醫生服務已成為醫療與社會改革重點。武漢市作為國務院全科醫生執業方式和服務模式改革試點地區之一，近幾年來一直在積極探索符合武漢特點的社區全科醫生服務模式。本文對此進行了詳細闡述，并通過剖析武漢全科醫生發展過程中的問題，為武漢社區全科醫生制度建設提供可行路徑。

全科醫生;社區衛生服務;現狀;困境;武漢

尹浩華，趙遠清.武漢市社區全科醫生服務模式現狀及困境分析［J］．中國全科醫學，2015，18(29):3540－3543．［www.chinagp.net］

Yin HH，Zhao YQ．Currentstatus and difficulties of the servicemode ofgeneral practitioners in the communities ofWuhan［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3540－3543．

全科醫生是全科醫療衛生服務的提供者，處于衛生服務系統金字塔的底層［1］。2011年，原衛生部部長陳竺在全國醫學教育改革工作會議上說:“國內外醫療衛生實踐表明，能否培養大批合格的全科醫生，建立以全科醫生為核心的基層衛生服務團隊直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫療費用的合理控制”［2］。2012年國務院醫改辦公室開始執行“全科醫生執業方式和服務模式改革試點”子項目，武漢成為此項目10個試點城市之一。目前，武漢市社區全科醫生制度亟待突破，本文通過對武漢社區全科醫生制度中存在的困境進行剖析，為武漢社區衛生服務改革提出可行性建議及路徑，使武漢社區衛生改革跟上國家醫療改革的要求和步伐。

1 武漢市社區全科醫生服務模式發展現狀

我國全科醫學的發展經歷了3個時期:(1)全科醫學引進階段(20世紀80年代—1996年);(2)全科醫學發展初期(1997—2008年);(3)全科醫學發展新時期(2009年—現在)［3］。武漢全科醫生實踐開始于2005年前后，此時全科醫學發展的政策環境已經初步形成，全科醫生發展環境得到極大改善。武漢市2008年開始試點家庭醫生制，試點對象主要針對所有社區常住居民。試點時期對服務對象實行簽約機制，但并未形成明確的首診制度。家庭醫生服務內容主要包括提供預約就診、轉診服務及上門服務等。2008年武漢市900多萬常住人口中，家庭醫生簽約戶數僅為1 000戶，家庭醫生簽約制度推進收效甚微。

2009 年新醫改是我國全科醫學深入發展的里程碑。2009年，為進一步轉變社區醫務人員的服務模式及服務理念，武漢市開始開展家庭醫生全面布局，通過責任劃分，強化家庭醫生責任主體意識。明確劃分家庭醫生服務責任區域，確保家庭醫生“服務到社區、服務到家庭、服務到個人”。全科醫生服務成為涵蓋預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復及慢性病管理、健康管理等一體化的服務體系。在全科醫生隊伍建設方面，2009年武漢市衛生局利用專項資金100萬元，委托原衛生部全科醫生培訓基地——武漢協和醫院，按照國家標準對社區醫生進行規范化培訓。在協和醫院接受為期兩年全脫產理論學習和臨床實踐培訓，學員需要在內科、外科、婦產科、兒科、急診科等13個臨床科室進行全面學習。培訓期間，學員通過日常考核、出科考核、年度考核及全市統一的結業考核，合格者獲得《全科醫生規范化培訓合格證書》。2011年，武漢市首期全科醫生規范化培訓班結業，27名全科醫生入駐社區醫院，正式擔當居民健康“守門人”。

2012 年，武漢市成為國家全科醫生服務模式改革10個試點城市之一，全科醫生服務改革方向更加清晰、明確。2013－03－22，武漢市開始實施全市基層醫療衛生機構提檔升級方案，打造全科醫生服務平臺。截至2014年5月，已完成30個社區衛生服務中心和20個鄉鎮衛生院的提檔升級，為全科醫生服務打造了更加優質的平臺。2013年4月，武漢市“全科醫生執業方式和服務模式”改革試點工作正式啟動。此次改革嚴格按照國務院醫改辦“6+X”思路推進，重點推行防治結合的契約服務，將基本醫療服務項目打包，并作為一種公益產品為居民提供優惠服務。首個契約服務期間，武漢市政府推出惠民政策，為市民免費配備全科醫生，政府買單為每人每年補貼95元。全市凡參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的居民，均可自愿與社區全科醫生團隊簽訂全市統一的服務協議，一旦成功簽約，即可享受由簽約全科醫生團隊提供的基本醫療衛生簽約服務項目包。截至2014年9月，武漢市391個全科醫生團隊新一輪簽約工作開始。在全科醫生培養方式上，武漢市開始探索試點衛生服務主管部門(武漢市衛生計生委)與高校合作的方式，通過簽訂訂單式人才培養協議，組建“臨床醫學(全科醫學方向)班”，實施訂單式人才培養，引導全科醫生到基層就業，引導優質資源下沉基層衛生服務機構。同時，為滿足社區醫療機構對全科醫生的大量需求，武漢市第一醫院、武漢普愛醫院等三甲醫院也開始推行全科醫生臨床培養基地建設，未來將培養大批全科醫生以彌補缺口。

2 武漢市社區全科醫生服務模式存在困境

2.1 社區全科醫生服務簽約率較低2013年全科醫生試點啟動之后，到2014年5月，武漢市共有49.48萬名居民簽約全科醫生服務。2014年武漢市參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的居民將近400多萬。據此推算，試點期間武漢市社區全科醫生簽約服務率不到20%，武漢市能否在2016年達到國家醫療衛生服務中心建設規定的全科醫生50%簽約服務率不得而知。據調查，2013－06－01至2014－06－01武漢市社區衛生服務中心全科醫生簽約率普遍較低。湖北省十佳社區——漢口永安社區，整個轄區共有5 724人，1年契約服務期中共簽約家庭醫生1 600多人，大部分為中老年人，年輕人約占1%。依托武漢市大型醫院設置的武昌醫院梨園街社區衛生服務中心下轄3萬人，1年契約服務期間，僅簽約5 000余人，簽約服務率約為17%，續約人數1 500人，續約率僅為5%。

2.2 社區全科醫生供需缺口較大按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［4］(國發〔2011〕23號)要求，到2020年我國全科醫生要達到30萬人以上。目前，我國注冊的全科醫生人數僅7.8萬人，占醫生總人數的3%。武漢市近幾年雖然加大了全科醫生培養力度，但由于培養周期較長，全科醫生缺口問題一定時期內仍將持續。2013年武漢市戶籍總人口為822.05萬人，其中60周歲以上老齡人口145.62萬人，占總人口的17.71%，老齡化程度已遠遠超過國際標準的7%。按照武漢人口平均死亡率為5.5%計算，到2014年底武漢市60周歲以上老齡人口將超過150萬人，其中80%以上的老年人患有慢性病。到2020年底武漢將跨入重度老齡化城市行列，所以全面開展全科醫生服務模式已迫在眉睫。武漢市現共有391個社區全科醫生團隊，按照武漢市社區全科醫生服務團隊配備標準(1名全科醫生、1名公共衛生醫師、1名社區護士)，按每個團隊簽約人數控制在2 000～3 000名標準計算，僅武漢市老年人就至少需要500名全科醫生。2014年武漢市常住人口1 012萬人，按每萬人配備8名全科醫生，缺口達到7 000人。

2.3 社區居民擇醫傾向阻礙醫療服務下沉疾控專家指出，80%左右的常見病和多發病可以在社區醫院解決［5］。但是，據武漢市衛生計生委統計，每年全市門診量超過4 000萬人次，近80%集中在十幾家大醫院，絕大多數社區醫院門可羅雀［6］。患者選擇就醫單位的行為影響著“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”政策目標的實現［7］。而在國外，居民基本醫療服務基本上由全科醫生提供。在英國，全科醫生占醫生總數的近50%，平均每2 000名居民中，90%以上是由社區全科醫生提供全天預防、診斷和初步治療服務。醫院不直接接收非急診患者，除急診外，患者必須首先到社區全科醫生處就診，只有疑難病例或者病情嚴重的患者才會被安排住院［8］。在美國，社區醫院床位占全國總床位數的80%以上，大型醫院只進行急診搶救，接診需手術的患者，患者平均住院日不超過6 d，出院后他們將在社區醫院接受全科醫生的康復治療［9］。根據武漢年鑒［10］，2008—2012年武漢社區衛生服務中心診療總人次僅占武漢市醫院診療總人次的27.43%，武漢市醫院病床使用率近5年一直處于90%以上，2011年甚至接近100%(見表1)。由此可以看出，武漢市社區醫療衛生服務資源利用并不充分，社區居民擇醫傾向是其中重要原因，社區全科醫生基礎作用并未得到很好發揮。

2.4 全科醫生人才培養體系亟待改革目前我國全科醫生培養在醫學院校尚未得到很好規劃和重視:(1)在校學習+畢業培訓的全科教育工作組織形式存在“兩張皮”弊病;(2)高校全科醫學教學系統普遍未達到全科醫學課程設置要求［11］。這樣的培養系統，往往很難培養出醫學人才。同時醫學學科特點決定了全科醫生培養周期長、任務重，而醫學院校畢業生到基層醫院就業意愿普遍較低，這是社區全科醫生制度改革無法回避的問題。這些問題癥結主要在人，即人的執業能力以及就業觀念問題。改革全科醫生培養體系是解決上述問題的關鍵。扎實全面的臨床技能培訓是提高家庭醫生執業能力的關鍵。目前武漢市全科醫生主要通過兩條途徑取得全科醫生證書，一是通過全國全科醫生中級職稱考試取得;二是社區醫生在同濟醫學院和江漢大學醫學院等全科培訓基地，進行500學時的繼續教育后，可獲得全科培訓合格證。這種經過全科醫學轉型培訓的基層醫生取得全科培訓合格證后，成為目前社區提供衛生服務的骨干力量。但他們當中的大部分人，離合格的全科醫生標準還有一定的差距，臨床執業能力不足。同時武漢市全科醫生規范化培訓和崗位培訓由湖北省衛生計生委主管，其培訓安排滯后，全科人才培養速度緩慢，且名額有限，并不符合我國全科醫生發展要求。

表1 2008—2012年武漢市醫療機構基本情況Table 1 Basic information ofmedical settings in Wuhan from 2008 to2012

3 關于推行社區全科醫生服務模式的幾點建議

武漢市全科醫生服務模式改革與我國醫療制度改革方向基本一致，社區全科醫生目前亟需解決的問題有院校培養體系、政府醫療制度瓶頸、醫務工作者執業環境。

3.1 改革全科醫生培養方式，確保培養出全科醫生“準人才”2014年3月，我國正式啟動“5+3”全科醫生培養模式(5年的院校教育，加上3年的住院醫師規范化培訓或全科醫生規范化培訓)，開啟規范化醫師培訓改革浪潮。“5+3”模式必須處理好院校教育與臨床實踐的相互關系，而且需緊密結合，杜絕“兩張皮”。首先，進一步推進與完善武漢高校全科醫學體系建設，明確教學目標和培養計劃，奠定醫學生扎實的醫學教育基礎。其次，構建“校內－校外”結合方式，通過在醫學院校建立一個全科醫學學習團體，以校內全科理論知識學習為基礎，結合校外社區醫生的實踐操作能力培養等方式，形成“校內教師+全科醫學學生+社區醫生”教育聯合體，提高全科醫學生的學習和工作能力［12］。

3.2 突破政府醫療制度瓶頸，確保全科醫生“首診制”實現合理的醫療管理制度必須明晰社區醫療衛生機構和醫院之間的診治范圍、診治標準和診治程序，為“雙向轉診”提供相應支持，避免形成“只上不下”的尷尬局面［13］。這樣社區全科醫生首診制才能實現，全科醫生職能才能得到有效發揮。為此，需要突破政府醫療制度瓶頸，針對社區居民就醫行為采取政策激勵，比如完善醫療保險報銷制度，簡化醫保報銷“總包體系”，解決居民轉診醫保報銷之憂;同時通過政策傾斜，引導居民就醫行為，比如，澳大利亞全民醫療保險計劃要求所有人初次就診時只有看全科醫生才能享有免費醫療，需要看專科醫生時要由全科醫生轉診，否則就不能享有免費醫療［14］。同時加快建立醫療聯合體，讓基層衛生服務機構真正和大醫院成為上下聯動、相互溝通的一體化構架。通過建設“醫聯體”推動分級診療格局來形成倒逼機制，確保病源及醫療服務合理分流到基層醫療機構，杜絕醫療機構“扎堆”爭搶生意的惡性循環。突破以上政府制度瓶頸，社區全科醫生“首診制”才能有實施基礎。

3.3 大力改善全科醫生執業環境，完善全科醫生績效考核體系2014中國家庭醫生信心指數(FDCI)調查結果顯示，FDCI僅為32.64(＜50，悲觀)。FDCI是反映中國醫生對家庭醫生執業信心強弱的指標，表現了中國家庭醫生從業心理狀態的主觀感受。FDCI調查中影響家庭醫生執業信心因素的分析顯示，執業環境(21.9%)和收入水平(23.5%)是受訪者最看重的兩個方面［15］。與醫院醫生相比，全科醫生的職業現狀差異主要體現在:(1)執業環境差，患者對社區衛生服務機構技術水平和醫療條件信任缺失，認為全科醫生是“萬金油”，但全科并非全能;(2)工資水平較低，缺乏系統有效的績效考核機制。改善全科醫生執業環境除了提高全科醫生自身素質，同時需要合理配置先進醫療設備等硬件資源，基層衛生機構只有同時具備先進人才和優質醫療設備，醫療技術水平才能不斷提高，全科醫生的執業價值才能凸顯，執業環境才能逐步改善。

另外，改善全科醫生收入待遇，不能僅單純提高工資水平，應針對全科醫生的工作特點制定系統綜合的全科醫生績效考核體系。全科醫生績效考核的內容主要從服務數量、服務質量和滿意度3個方面對全科醫生進行綜合考核［16］。考核的方式則涉及績效如何分配問題。主要分為兩部分，一是本人檔案工資，主要是國家工資部分;二是獎勵工資，也由兩部分組成:一部分是由各崗位的服務功能、技術含量、風險責任、工作強度、工作環境、職稱、學歷以及參與管理等項目組成不同的分值，形成各崗位的系數(占40%)，另一部分由工作量和綜合考核得分組成，主要是績效考核的重點部分(占60%)［17］。對全科醫生進行明確的績效考核能從根本上提高其從業信心及工作積極性，從而不斷完善自身執業能力，改善執業環境。

［1］虞紅．我國全科醫生培養模式現狀探討［J］．中國實用醫藥，2012，7(17):265－267．

［2］商亮，陳曉宇．陳竺在全國醫學教育改革工作會議上的講話［N］．中國教育報，2011－12－13(1)．

［3］Ge YY，Xu J，Zhou YF，et al．History and present situation of development of general practice in China［J］．Chinese General Practice，2013，16(19):2201－2203．(in Chinese)

葛運運，徐靜，周亞夫，等．我國全科醫學發展歷史與現狀分析［J］．中國全科醫學，2013，16(19):2201－2203．

［4］國務院辦公廳．國務院關于建立全科醫生制度的指導意見［Z］．2011－07－07．

［5］向雨航．在社區醫院可預約專家號?［N］．南方日報，2014－11－05(1)．

［6］韓立山．耗時5年武漢完成全科醫生布局［EB/OL］．(2013－10－04)［2014－10－08］．http://www．changjiangtimes．com/ 2013/10/458241．html．

［7］Gao K，Gan XQ．Medical units distribution and influence factors on the selection of patients［J］．Chinese Health Service Management，2014，30(7):516－517，545．(in Chinese)

高闊，甘筱青．患者選擇就醫單位分布及其影響因素分析［J］．中國衛生事業管理，2014，30(7):516－517，545．

［8］Yu Y，Zhang TY，Liu HW，et al．A study on the feasibility of family doctor servicemodel in Shanghai［J］．Chinese Primary Health Care，2011，25(10):7－11．(in Chinese)

余澐，張天曄，劉紅煒，等．上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討［J］．中國初級衛生保健，2011，25(10):7－11．

［9］肖清清，涂曉晨．政府為社區培養“健康守門人”［N］．楚天金報，2009－12－17(20)．

［10］武漢市統計局．武漢統計年鑒［M］．北京:中國統計出版社，2012．

［11］Pan YJ，Zhang XW，Zhao Y，et al．Current situation analysis and thinking of general practitioner training in community hospital［J］．China Health Standard Management，2014，5(12):104－109．(in Chinese)

潘燕君，張曉文，趙燕，等．社區醫院全科醫生培養的現狀分析及思考［J］．中國衛生標準管理，2014，5(12):104－109．

［12］Zheng YF．Discussing the status of cultivation mode of general medicine in medical colleges and its improvement［J］．Chinese Health Service Management，2013，29(4):288－289，310．(in Chinese)

鄭燕飛．醫學院校全科人才培養方式的現狀與改進［J］．中國衛生事業管理，2013，29(4):288－289，310．

［13］Ma YN，He QC．The system of the first treatment in the community the good route to the dual referral［J］．Chinese Health Economics，2007，26(3):27－29．(in Chinese)

馬亞楠，何欽成．社區全科醫生首診制是實現雙向轉診制的有效途徑［J］．中國衛生經濟，2007，26(3):27－29．

［14］Yang Y，Zheng LY，Jiang H．General practitioner training system in Australia and its inspiration［J］．Chinese General Practice，2014，17(8):851－856．(in Chinese)

楊英，鄭麗云，姜輝．澳大利亞全科醫生培訓體系及其啟示［J］．中國全科醫學，2014，17(8):851－856．

［15］孫妙凝．首屆中國家庭醫生發展先鋒論壇在京舉辦［EB/OL］．(2014－08－26)［2014－10－01］．http://www．cssn．cn/hy/ hy_xkxslt/hy_sh/201408/t20140826_1304894．shtml．

［16］張平，趙德余．中國特色健康保障之路的探索——長寧社區衛生服務發展模式的演進歷程與經驗［M］．上海:上海人民出版社，2011:10．

［17］Wu J，Shen A，Lu M．Methods for performance appraisal of family doctors in general service team model［J］．Chinese General Practice，2011，14(31):3543－3545．(in Chinese)

吳軍，沈安，陸旻．全科服務團隊模式下家庭醫生績效考核的方法探討［J］．中國全科醫學，2011，14(31):3543－3545．

Current Status and Difficulties of the Service M ode of General Practitioners in the Communities of W uhan

YIN Haohua，ZHAO Yuan－qing．School of Literature，Law and Economics，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，China

With the deepening reform ofmedical system and the fast development of urban community management system in China，general practitioners(GPs)service have become an important issue ofmedical and social reforms．As one of the regionswhere the pilot reform of GPs'practice method and service mode was implemented by the State Council of China，Wuhan has been actively exploring the community servicemode of GPs accordingwith the features of the city in recent years．The articlemade specific illustration on that part and provided feasible solutions for the establishment of community GP system by analyzing the difficulties facing the development of GPs in Wuhan．

General practitioners;Community health services;Status quo;Plight;Wuhan

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.008

2015－06－18;

2015－08－24)

(本文編輯:崔沙沙)

430081湖北省武漢市，武漢科技大學文法與經濟學院

尹浩華，430081湖北省武漢市，武漢科技大學文法與經濟學院;E－mail:897288238@qq.com