全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案的模式架構探討

戴慧敏，壽涓，成園，杜兆輝

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案的模式架構探討

戴慧敏，壽涓，成園，杜兆輝

目的針對總額預付制度下，政府確定合理醫保總額難度大的問題以及醫療機構存在少收醫保患者、降低服務質量等現象，探索全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案的模式架構。方法本研究采用理論研究與實證研究相結合的方法，通過借鑒國外成熟的醫保費用控制經驗和理論及充分吸收國內研究機構的相關研究成果，探索適合我國國情和醫療衛生發展需要的合理控制醫保費用的方法和措施。結果擬建立起以主要在社區衛生服務中心就診的簽約居民為預付對象，以簽約全科醫生為責任人，以社區臨床路徑為管理工具，以疾病控制達標率、成本管理合理性和簽約對象滿意度為判斷標準的按人頭醫保全口徑預付管理方案，形成符合客觀現實的模式架構。結論可嘗試通過全科醫生家庭簽約服務制，按人頭醫保全口徑預付管理，實現全科醫生“守健康、守費用”，使其真正成為社區居民健康的守門人。此模式尚不成熟，還需實踐進一步證實。

全科醫生;保險，長期醫療;預付費衛生計劃;費用控制

戴慧敏，壽涓，成園，等．全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案的模式架構探討［J］．中國全科醫學，2015，18(29):3533－3536．［www.chinagp.net］

Dai HM，Shou J，Cheng Y，et al．Pattern and framework of the management plan of full－caliber health insurance prepaymentmanaged by general practitioners according to the number of patients［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3533－3536．

【編者按】9月3—5日，2015中國全科醫學大會暨中華醫學會全科醫學分會第十三次學術年會于北京順利召開，本次會議主題為“建立全科制度，踐行全人服務”，國內外多位衛生機構專家學者參會并作大會報告，激起了關于完善中國全科醫生制度建設、創新社區衛生服務模式及全科醫生培養等多個熱點問題的積極發言與討論。大會還收到了與會者的積極投稿，就全科醫療實踐中出現的問題及關注的焦點進行論述。本刊選登了比較有代表性的、有鮮明觀點的文章，本期就“中國全科醫療工作模式”進行深入討論，希望能反映全科醫生臨床實踐中的問題及其思考。

目前上海市醫保管理經過一系列的探索和試點，形成以總額預付為主、多種支付方式并存的混合支付模式。總額預付制下，由于政府制定的總額預算方案僅粗放地控制總費用的增長，缺乏針對居民的醫保預付制度，易出現推諉重癥患者、醫療服務質量下降、患者支出增加等現象。而文獻也驗證了總額預付制能在一定程度上控制醫療支出［1］，但不能統一地降低患者各項支出。以英美為代表，全科醫生是管理居民日常健康和醫療衛生人頭經費的負責人，其不僅提供醫療服務，還負責患者轉診的審核，控制患者醫療經費的支出［2］。因此，本研究對全科醫生按人頭醫保預付管理方案進行探索，以期實現在疾病控制達標的基礎上，逐步將一卡通隨意就診的“散養模式”轉變為由全科醫生負責的“圈養模式”，由全科醫生控制不必要的醫療費用浪費，實現對醫保費用增長的控制。

1 基本原則

以主要在社區衛生服務中心就診的服務人群為對象，以簽約全科醫生為責任人，以社區臨床路徑為管理工具，以疾病控制達標率、成本管理合理性和簽約對象滿意度為判斷標準，建立符合客觀現實的管理模式架構。

2 實施內容

2.1 服務對象自愿簽約，以近兩年來就診頻率80%以上在社區衛生服務中心，20%以下在二、三級醫院的居民為服務對象。服務對象的篩選條件、權利及義務見表1，服務對象需同時滿足所有篩選條件，同時享有各項權利。

表1 服務對象的篩選條件、權利及義務Table 1 Screening conditions，rights and obligations of service objects

2.2 服務主體以全科醫生或經過全科醫學培訓的內科醫生為服務主體。服務主體的篩選條件、權利及義務見表2，服務主體需同時滿足所有篩選條件，同時享有各項權利。

2.3 服務內容

2.3.1 形式上，采用醫保預付制，與目前市醫保局管理的246家社區衛生服務中心相同(見圖1)。

2.3.2 內容上，首先核定每個服務對象的醫保預付額度。根據全科醫生的簽約對象數，核定其可管理的醫保額度。其中，簽約醫生除了負責管理社區的全科門診、審核后建議轉診或聯系協定定點上級醫療機構的轉診、預約門診、慢性病管理、腦卒中管理外，還需要管理每個簽約對象的醫保費用支出，控制不必要的醫療費用浪費。然后根據社區衛生服務中心的全科醫生數、患者數及服務項目等，核定社區衛生服務中心的醫保額度。最后匯總全市所有社區衛生服務中心的醫保額度，形成市級別的醫保預付總額度。

表2 服務主體的篩選條件、權利及義務Table 2 Screening conditions，rights and obligations of service providers

圖1 全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案架構Figure 1 Framework of the management plan of full－caliber health insurance prepayment managed by general practitioners according to the number of patients

2.4 服務流程

2.4.1 服務對象醫保預付額度

2.4.1.1 第1年核定的醫保額度=服務對象前兩年在社區衛生服務中心和二、三級醫療機構就診實際發生的醫保總費用的平均數(去除突發意外傷害、突發心腦血管意外、腫瘤等特殊因素發生的費用)。

2.4.1.2 后續醫保預付額度=前1年核定額度×(1+ CPI)(CPI為我國居民消費價格指數)。

2.4.2 醫保費用控制

2.4.2.1 全科醫生管理的醫保費用應包括該全科醫生管理的所有簽約患者在社區衛生服務中心和二、三級醫療機構就診發生的醫保總費用。

2.4.2.2 將該全科醫生管理的醫保費用與其核定的醫保額度相減，根據結余和超支數額進行考核評定，其結果可分為控制優、控制良、控制尚可、控制略差、控制不良、控制差等情況。

2.5 獎懲激勵保障

2.5.1 醫保費用控制的激勵和分擔機制服務對象醫保費用總額作為全科醫生進行醫保費用控制管理的基數，對應于日常社區首診和隨訪治療的費用支出、轉診到上級醫療機構的相關醫療費用。每年在疾病控制率、患者滿意度達標前提下對醫保費用控制情況進行考核。對于醫保額度節余部分，以A%作為全科醫生醫保費用控制的獎勵基數，衛生行政部門按基數給予全科醫生一定的績效獎勵，一定比例用于服務對象下一年度提供的免費健康服務項目等。醫保額度超支部分由社區衛生機構和全科醫生按一定比例承擔。

2.5.2 內部運行績效考核機制各項工作的落實均需要有良好的績效考核分配機制來保障。如賦予全科醫生對服務對象醫保費用全權控制的權力，在保證服務對象診療質量、慢性病穩定控制的基礎前提下，權威負責患者的診療方案，并做好引導。全科醫生主要考核指標見表3。

表3 全科醫生主要考核指標及要求Table 3 Requirements and indicators for the performance appraisal of general practitioners

2.5.3 關于簽約服務對象的利益保障和附加服務對象的慢性病診療得到連續的服務和保障，慢性病能得到穩定控制，享受醫保結余控制后的增值免費服務:如第2年享受免費的健康服務、減免部分核心藥品費用及其他健康管理體驗。

2.6 政策保障

2.6.1 提供社區衛生服務中心對簽約服務對象全市范圍內醫保總費用查詢(1次/月，區醫保辦或市醫保辦提供)。

2.6.2 區醫保提供試點專項風險基金。用于醫保總費用(包括社區和上級醫療機構兩部分)節余部分的A%作為測算基數配發到社區衛生服務中心作為績效獎勵，社區衛生服務中心對醫生和簽約服務對象第2年的免費健康服務進行二次安排。

2.6.3 設立必要的仲裁機構，如區衛生協會質控專家組，其職責包括裁定社區衛生服務中心全科醫生針對二、三級醫療機構不合理檢查及用藥的申訴、裁定全科醫生是否故意延拖患者到上級醫療機構就診造成貽誤病情或診治等。

3 討論

3.1 目前總額預付制存在的問題總額預付制的最大優勢在于促使醫療機構自覺參與醫療成本控制，節約管理成本，利于醫療衛生費用的宏觀控制［3］。上海市三級醫院數據表明，總額預付制后醫療費用控制效果顯著。相對于總額預付制實施前2008、2009年醫療總費用22.15%和22.13%的上升幅度來說，2012年醫療總費用增幅僅為12.63%。但總額預付制在控制醫療衛生費用中也存在的一些問題。

3.1.1 確定合理的年度預算總額難度較大預算總額過高，會導致醫療衛生服務供給的不合理增長，造成衛生資源浪費;預算總額過低，會侵害醫療服務供方和患者的利益［3］，故總額預付制需根據醫療服務的實際情況深化和細化，找到符合醫療實際的改革方案，既保證醫院的公益回歸，同時又讓醫院、醫生有參與的積極性［4］。

3.1.2 部分醫療機構降低服務質量部分醫療機構存在少收醫保患者，降低服務質量的現象;醫生分解門診處方，影響醫療質量［5］;甚至還發現部分醫療機構推諉重癥患者，出現醫療服務數量減少、質量下降的現象［6］。由于預算總額是事先制定且不能隨意變動，這種硬預算的約束易降低醫療服務供方的積極性和主動性，減少了重癥患者的收治，抑制醫療服務需方的合理醫療需求，降低醫療服務數量和質量，使醫療機構內部管理不夠規范，費用控制與參保者醫療需求之間矛盾突出［5］。有文獻從我國醫療市場的價格上限管制背景出發，研究并對比了總額預付和按人頭付費這兩種預付制的效果。結果表明，價格上限管制不僅削弱了總額預付制和按人頭付費制對過度醫療的約束效果，而且強化了醫生推諉醫保患者的動機［7］，側面論證了此問題。

3.1.3 服務對象不確定目前，上海實行的是參保人員自由就醫政策［8］，制定預付總額面臨的最大困難就是總額預付額度所依據的服務對象不確定［9］。醫保患者就診人數的不確定性與醫保政策量化指標固定性之間的矛盾依然存在［10］。在總額預付的前提下，通過全科醫生家庭簽約服務制，全科醫生與居民構建相對穩定的關系，這樣有相對穩定的服務對象、患者數量以及患者歷史就診花費金額，這樣可為確定合理的年度預算總額提供可考量的數據基礎［11］。建議通過完善醫保引導機制，引導保障人群合理選擇就醫機構，通過家庭醫生式服務，實現首診在社區，轉診由家庭醫生服務團隊辦理，否則不予以支付轉診產生的醫療費用，從而實現合理配置醫療資源，提高醫療機構工作效率，強化家庭醫生式服務模式［12］。

3.2 需要的政策支持和機制保障

3.2.1 政策支持通過提供社區衛生服務中心對于簽約服務對象全市范圍內醫保總費用查詢(1次/月，區醫保辦或市醫保辦提供)，建立醫保管理部門與醫療機構良好的溝通協商機制。讓控制醫療費用的主要負責人全科醫生能及時掌握服務對象在社區及二、三級醫院所有醫保費用支出，了解上級醫院治療情況、評價費用合理性。對于醫療機構來說，可以使醫院醫保管理者及時向上級部門反映問題、提出建議，使總額預付的管理更加規范和完善。對醫保管理部門來說，可以使醫保管理者對各醫療機構預算總額的制定，以及對醫院醫保的審核處罰更為合理，使醫保評價體系更加科學。

3.2.2 機制保障通過醫保費用控制的激勵和分擔機制、內部運行績效考核機制以及第三方的仲裁機構，可以加強對醫療機構質量的監管、醫生醫療行為的監控，引入醫保患者滿意度調查等評價方式，將監測、考評、監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤［4］，對于拖延患者病情的全科醫生、對于進行不合理檢查治療的專科醫生、對于醫療服務數量或質量不符合要求的醫療機構，均應按照相關規定給予處罰，在切實保障醫保患者權益的同時嚴格控制醫保費用。

因此，全科醫生按人頭醫保全口徑預付管理方案的模式架構，不僅使全科醫生真正作為服務對象醫療服務的第一責任人，發揮控制醫保費用、管理不合理的費用支出，包括社區不合理的用藥，自由就診，到二、三級醫院就診帶來的診療指南以外的額外檢查和用藥，還可使社區衛生服務中心真正成為全科醫生綜合服務的平臺，可通過內部考核監督和績效分配機制吸引各類各級人員來社區為居民服務，最終更好地保證簽約居民的健康管理。

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Pattern and Framework of the M anagement Plan of Full－caliber Health Insurance Prepaym ent M anaged by General Practitioners According to the Number of Patients

DAIHui－min，SHOU Juan，CHENG
Yuan，et al.Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area，Shanghai200122，China

Objective To explore the pattern and framework of themanagement plan of full－caliber health insurance prepayment plan managed by general practitioners according to the number of patients，in order to provide solutions for the problems like difficulty of government in determining the total amount of health insurance，the reluctance ofmedical settings to admit patients with health insurance and poor service quality ofmedical settings for patientswith health insurance．M ethods In this study，we adopted the combination of theoretical research and empirical research method.Through referencing the foreign experience of health insurance cost control and absorbing the research results of domestic research institutions，we explore methods and measures for the reasonable control of health insurance cost appropriate for China's national condition and the needs of health development．Results A management plan of full－caliber health insurance prepayment by the number of patientswas built，with the signed residentswho received treatment in community health service centersas prepaymentobjects，signed general practitioners as persons in charge，community clinical pathway as management tool，and with the standard－reaching rate of disease control，the rationality of costmanagement and the satisfaction degree of patients as criteria，thus amode according withobjective reality was formed．Conclusion Health insurance full－caliber prepayment by the number of patients under GP contract－signing family service system can be tried，so as to make general practitioners become the real gatekeepers of community health services.However，themode is notmature yet，which needs further verification．

General practitioners;Insurance，long－term care;Prepaid health plans;Cost control

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.006

2015－06－10;

2015－09－10)

(本文編輯:趙躍翠)

上海市浦東新區衛生與計劃生育委員會社區衛生項目(PW2014C－26);上海市浦東新區衛生系統重點團隊建設資助項目(PWZq2013－11)

200122上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心(戴慧敏，成園，杜兆輝);復旦大學附屬中山醫院全科醫學科(壽涓)

杜兆輝，200122上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心;E－mail:dzh820@126.com