主客觀評價方法在社區中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評價中的應用

吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依，方宗君

·論著·

主客觀評價方法在社區中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評價中的應用

吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依，方宗君

目的探討眼表疾病指數(OSDI)問卷、淚膜破裂試驗(TBUT)、角結膜熒光染色和Schirmer試驗在社區中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評價中的價值。方法選取2013年5—10月于上海市某大型社區篩查的136例患者為研究對象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼組)，單純干眼患者72例(單純干眼組)。干眼篩查采用OSDI問卷、TBUT、角結膜熒光染色和Schirmer試驗。通過視野、眼壓及眼底檢查篩查青光眼患者。結果兩組眼部不適相關評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。青光眼伴干眼組視力相關評分和OSDI總分高于單純干眼組(P＜0.05)。兩組OSDI評分嚴重程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組TBUT、Schirmmer試驗結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05);青光眼伴干眼組角結膜熒光染色評分高于單純干眼組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組TBUT嚴重程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組Schirmmer試驗嚴重程度比較，差異無計學意義(P＞0.05)。結論相比于其他方法，OSDI不能準確評價青光眼患者眼表疾病，而角結膜熒光染色可能是診斷青光眼患者眼表疾病的較好方法。

青光眼;干眼病;中年人;老年人;眼表疾病指數;角結膜熒光染色

吳麗萍，胡春玲，張悅，等．主客觀評價方法在社區中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評價中的應用［J］．中國全科醫學，2015，18(29):3548－3550，3554．［www.chinagp.net］

Wu LP，Hu CL，Zhang Y，et al．Application of subjective and objective assessmentmethod in the evaluation of ocular surface diseases inmiddle aged and elderly patientswith glaucoma and xerophthalmia［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3548－3550，3554．

干眼是由多種因素造成淚液生成不足或蒸發過多而引起的眼表疾病，成年人發病率為5%～30%［1］，居致盲眼病第二位［2］。局部眼液治療是青光眼的一線治療方法，但局部眼液可造成眼表損傷，45%～60%采用局部眼液治療的青光眼患者存在眼表疾病［3］。目前，干眼的臨床診斷方法有主觀的眼表疾病指數(OSDI)問卷，客觀臨床試驗包括淚膜破裂試驗(TBUT)、角結膜熒光染色和Schirmer試驗，其是否同樣適用于青光眼伴干眼患者尚不明確。本研究通過比較上述方法評價社區中老年青光眼伴干眼患者與單純干眼患者眼表疾病的差異，為臨床青光眼患者眼表疾病的評價提供依據。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準納入標準:(1)年齡≥50歲。(2)符合臨床干眼診斷標準［4］:同時具備以下2項，①經常或持續存在1種或多種眼部不適癥狀(如干澀感、異物感、畏光、流淚等);②TBUT≤5 s或非麻醉狀態下Schirmmer試驗≤5 mm/5 min;或同時具備以下3項，①經常或持續存在1種或多種眼部不適癥狀;②TBUT≤10 s;③Schirmmer試驗≤10 mm/5 min。(3)符合青光眼診斷標準［5］:視野平均缺損＜5 dB和/或出現視神經纖維層病變(盤沿變薄、凹陷和/或視神經纖維層缺損)。(4)可閱讀并獨立完成OSDI問卷調查。排除標準:(1)正在使用或近3個月內曾使用環胞素、類固醇或非類固醇類抗炎藥物。(2)有青光眼、白內障、角膜或結膜等眼部手術史。(3)不同意參加本研究。

1.2 研究對象選取2013年5—10月于上海市某大型社區篩查的符合上述納入標準的136例患者為研究對象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼組)，單純干眼患者72例(單純干眼組)。青光眼伴干眼組中男23例，女41例，平均年齡(62.1±8.0)歲;原發性開角型青光眼53例，原發性閉角型青光眼11例;采用局部降眼壓眼液達5年以上者52例，局部降眼壓眼液主要有β受體阻滯劑、擬膽堿類藥物、前列腺素類等。單純干眼組男20例，女52例;平均年齡(61.8 ±8.2)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=1.043，P=0.357;t=－0.176，P=0.861)。

1.3 方法

1.3.1 干眼篩查受試者自行填寫OSDI問卷，包括視力相關評價和眼部不適相關評價。OSDI總分=實際得分×25/回答問題數，滿分為100分，0～12分為正常，13～22分為輕度，23～32分為中度，33～100分為重度［6］。后依次完成TBUT、角結膜熒光染色、非麻醉下的Schirmmer試驗。(1)TBUT:2%熒光素鈉5μl滴入下穹窿部，染色條的尖部輕輕接觸到下瞼結膜部，眨眼3次，用裂隙燈鈷藍光照射角膜表面，10倍放大鏡下檢查，患者正常眨眼，秒表記錄淚膜破裂時間。淚膜破裂時間≥10 s為正常，5～9 s為輕中度，＜5 s為重度。(2)角結膜熒光染色:在TBUT結束后2 min內進行，采用熒光素染色角膜。記錄角膜顳上、顳下、鼻上、鼻下4個象限染色情況，無著染記0分，點狀著染記1分，小片狀著染記2分，塊狀或密集著染記3分。(3) Schirmer試驗:在角結膜熒光染色結束5 min后進行，患者向上看，試紙輕輕掛在下瞼中央和顳側1/3部瞼緣部，輕輕閉眼5 min，記錄試紙浸濕長度。試紙浸濕長度＞10 mm為正常，6～10 mm為輕中度，0～5 mm為重度。各項試驗均取較差眼結果記錄。

1.3.2 青光眼篩查(1)視野:采用OCTPOUS 101自動視野計檢查靜態視野，記錄視野平均缺損;(2)眼壓:采用非接觸眼壓計(canon TX－F)測量眼壓，取3次測量平均值，眼壓＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為高眼壓;(3)眼底:采用免散瞳眼底照相機(日本KOWA Nonmyd 7)獲得患者眼底圖片，計算視乳頭杯盤比，光學相干斷層掃面(OCT)檢查視盤周圍視神經纖維層厚度，任一象限出現紅色區域表示該區域視神經纖維層厚度變薄，提示視神經纖維層病變。

1.4 統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料以M(QR)表示，組間比較采用非參數檢驗;計數資料以相對數表示，無序資料的組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組OSDI評分比較兩組眼部不適相關評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。青光眼伴干眼組視力相關評分和OSDI總分高于單純干眼組(P＜0.05，見表1)。兩組OSDI評分嚴重程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組OSDI評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

表1 兩組OSDI評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

注:OSDI=眼表疾病指數

組別例數視力相關評分(分)眼部不適相關評分(分) OSDI總分(分)單純干眼組72 9.2±2.6 8.1±3.3 26.3±12.3青光眼伴干眼組64 10.4±2.9 8.7±2.2 31.7±13.0 t 值2.564 1.338 2.498 P值0.011 0.185 0.014

2.2 兩組TBUT、角結膜熒光染色和Schirmmer試驗結果比較兩組TBUT、Schirmmer試驗結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05);青光眼伴干眼組角結膜熒光染色評分高于單純干眼組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表3)。兩組TBUT嚴重程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組Schirmmer試驗嚴重程度比較，差異無計學意義(P＞0.05，見表4)。

表2 兩組OSDI評分嚴重程度比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of severity degree of OSDI score between the two groups

表3 兩組TBUT、角結膜熒光染色及Schirmmer試驗結果比較Table 3 Comparison of TBUT results，corneal fluorescent staining and Schirmer test results between the two groups

表4 兩組TBUT和Schirmmer試驗嚴重程度比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of the severity degree of TBUT and Schirmer test between the two groups

3 討論

近年來，抗青光眼藥物治療引起的干眼發病率逐漸增多，干眼除引起眼部不適外，還可使日?；顒邮芟蓿绊懮钯|量。目前臨床對干眼的診斷仍缺乏金標準，癥狀是各種診斷標準中重要的參考依據［6－7］，客觀測量淚膜并不能全面反映干眼疾病狀態。近年研究表明，成熟的生存質量量表對干眼也具有一定的診斷價值［8］。然而，Mathews等［9］研究認為，OSDI問卷并不能較好評價患者眼表情況，分析原因可能為OSDI總分可能掩蓋了疾病不同方面的差異，各項評分分別評估可能更準確。目前，尚缺乏有力證據證實OSDI問卷可作為評估青光眼患者眼表疾病的診斷依據，青光眼疾病本身及治療過程中角膜敏感性下降、天氣或環境因素導致癥狀的改變，均會影響OSDI評分的穩定性［10］。

OSDI問卷包括視力相關評價和眼部不適相關評價，其對不同類型干眼患者兩方面的評價有不同的靈敏度和特異度［11］。本研究結果發現，青光眼伴干眼患者OSDI視力相關評分高于單純干眼患者，而反映刺激癥狀的眼部不適相關評分與單純干眼患者并無差異，分析原因可能為青光眼和干眼共同引起青光眼伴干眼患者的視力障礙，從而表現出較高的視力相關評分。

本研究結果顯示，青光眼伴干眼患者角結膜熒光染色評分高于單純干眼患者，提示青光眼伴干眼患者角膜點狀上皮損傷較為嚴重，局部眼液或防腐劑對眼表直接造成損傷，與Valente等［12］研究結果相似。糖尿病性視網膜病變患者也會出現相似的結果，其角膜敏感性下降，從而可能導致眼表不適癥狀的缺失［13］。由此可見，青光眼藥物可造成眼表損傷，但并沒有引起明顯的不適。

盡管青光眼患者干眼癥狀較少，但醫師仍應對患者眼表情況進行評估，必要時予以相應治療，以避免慢性結膜炎和角膜上皮下渾濁等繼發性損害的發生。另外，局部降眼壓藥所致的眼表損傷和對上皮的損傷也可能影響小梁切除術的效果［14］。

綜上所述，由于OSDI總分與青光眼患者較嚴重的視力喪失有關，不能準確評估青光眼患者眼表疾病，而角結膜熒光染色可能是診斷青光眼患者眼表疾病的較好方法。在下一步的研究中，應關注如何建立并使用主觀和客觀綜合評價方法，以更準確評價青光眼患者眼表疾病。

［1］The epidemiology of dry eye disease:report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop(2007)［J］．Ocul Surf，2007，5(2):93－107．

［2］Quigleyh HA，Broman AT.The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020［J］．Br J Ophthalmol，2006，90 (3):262－267．

［3］Leung EW，Medeiros FA，Weinreb RN.Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients［J］．J Glaucoma，2008，17(5): 350－355．

［4］Liu ZG，Peng J.Normalization of diagnosis andmanagementof dry eye［J］．Chinese Ophthalmic Research，2008，26(3):161－164．(in Chinese)

劉祖國，彭娟.干眼的診斷與治療規范［J］．眼科研究，2008，26(3):161－164．［5］Hu LJ，Zhang JY.Diagnosis and treatment of normal tension glaucoma［J］．Recent Advances in Ophthalmology，2009，29(9):717－720．(in Chinese)

胡嵐君，張金英.正常眼壓性青光眼的診斷及治療［J］．眼科新進展，2009，29(9):717－720．

［6］Miller KL，Walt JG，Mink DR，et al．Minimal clinically important difference for the ocular surface disease index［J］．Arch Ophthalmol，2010，128(1):94－101．

［7］劉祖國.眼表疾病學［M］．北京:人民衛生出版社，2003:140－308．

［8］Ozcura F，Aydin S，Helvaci MR.Ocular surface disease index for the diagnosis of dry eye syndrome［J］．Ocul Immunol Inflamm，2007，15(5):389－393．

［9］Mathews PM，Ramulu PY，Friedman DS，etal．Evaluation of ocular surface disease in patients with glaucoma［J］．Ophthalmology，2013，120(11):2241－2248．

［10］Van Went C，Alalwani H，Brasnu E，et al.Corneal sensitivity in patients treatedmedically for glaucoma or ocular hyper－tension［J］．JFr Ophtalmol，2011，34(10):684－690．

［11］Dougherty BE，Nichols JJ，Nichols KK.Rasch analysis of the Ocular Surface Disease Index(OSDI)［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52(12):8630－8635．

［12］Valente C，Iester M，Corsi E，et al．Symptoms and signs of tear film dysfunction in glaucomatous patients［J］．J Ocul Pharmacol Ther，2011，27(3):281－285．

［13］Ghosh S，O'Hare F，Lamoureux E，et al．Prevalence of signs and symptoms of ocular surface disease in individual streated and not treated with glaucomamedication［J］．Clin ExperimentOphthalmol，2012，40(7):675－681．

［14］Mirza SK，Higginbotham EJ.Iatrogenic glaucoma therapy failure:the adverse effects of topical antiglaucoma medication treatment outcome［J］．Expert Rev Clin Pharmacol，2009，2(1):87－99．

Application of Subjective and Objective AssessmentM ethod in the Evaluation of Ocular Surface Diseases in M iddle Aged and Elderly PatientsW ith G laucoma and Xerophthalm ia

WU Li－ping，HU Chun－ling，
ZHANGYue，et al．Department of Ophthalmology，Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200431，China

Objective To explore the value of OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test in the evaluation of ocular surface diseases in middle aged and aged patientswith glaucoma and xerophthalmia．M ethods We enrolled 136 patientswho received screening in a large－scale community in Shanghai from May to October，2013.We assigned 64 patients with glaucoma and xerophthalmia into combined group and 72 patients with only xerophthalmia into xerophthalmia group.We screened patients with xerophthalmia by OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test，and patients with glaucoma by examination of Field of View，intraocular pressure and fundus oculi．Results The two groups were not significantly different in the relevant scores of ocular discomfort(P＞0.05)．Combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the relevantscores ofeyesightand the total score ofOSDI.The two groupswere significantly different in the severity of OSDIscore(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in TBUT and Schirmmer results(P＞0.05); combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the score of corneal fluorescent staining.The two groupswere significantly different in the severity degree of TBUT(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in the severity degree of Schirmmer test(P＞0.05)．Conclusion Compared to other methods，OSDI can not accurately evaluate the ocular surface diseases in patientswith glaucoma，and corneal points stainingmay be a better way for the diagnosis of the disease．

Glaucoma;Xerophthalmia;Middle aged;Aged;OSDI;Corneal fluorescent staining

R 775

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.010

2015－02－25;

2015－08－04)

(本文編輯:吳立波)

上海市寶山區科技發展基金項目(12－E－29)

200431上海市，復旦大學附屬華山醫院寶山分院眼科(吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依);寶山區長江路社區衛生服務中心(方宗君)

胡春玲，200431上海市，復旦大學附屬華山醫院寶山分院眼科;E－mail:eyehcl@sohu.com