小兒推拿療法在小兒支氣管哮喘慢性持續期的作用機制和治療效果研究

田福玲，李 旗，崔建美，馬樹祥，王洪彬，李雪青

·中醫·中西醫結合研究·

小兒推拿療法在小兒支氣管哮喘慢性持續期的作用機制和治療效果研究

田福玲，李 旗，崔建美，馬樹祥，王洪彬，李雪青

目的 探討小兒推拿療法在小兒支氣管哮喘 （哮喘）慢性持續期的相應作用機制和臨床治療效果。方法 選取2010年1月—2012年12月到河北聯合大學附屬醫院、廣州醫科大學附屬第五醫院、江蘇省無錫市第三人民醫院及黑龍江中醫藥大學附屬醫院就診且符合本研究納入及排除標準的慢性持續期哮喘患兒 160例，以入選病例隨機分組方法將其分為治療組和對照組各80例。對照組采用常規霧化治療方法，治療組在常規霧化治療方法的基礎上應用小兒推拿療法，各治療3個月。分別記錄兩組患兒治療前后的哮喘發作次數、呼吸道感染次數、兒童哮喘控制測試（C-ACT）評分及最大呼氣流量 （PEF）；取兩組患兒治療前后的外周靜脈血，記錄巨噬細胞 Toll樣受體 （Toll-like receptors，TLR）中TLR1、TLR2和TLR4的表達強度。結果 治療后，治療組患兒的哮喘發作次數和呼吸道感染次數低于對照組患兒，C-ACT評分和 PEF% （PEF%=PEF實測值/PEF預計值 ×100%）高于對照組患兒，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后，兩組患兒的臨床療效比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后，治療組患兒外周靜脈血巨噬細胞 TLR1、TLR2和 TLR4的表達熒光強度高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。結論 小兒推拿療法在小兒哮喘慢性持續期有一定的臨床治療效果，其可能是通過上調巨噬細胞TLR1、TLR2和 TLR4的表達水平來改善小兒哮喘的臨床癥狀。

哮喘；小兒推拿；Toll樣受體；作用機制；治療結果

田福玲，李旗，崔建美，等.小兒推拿療法在小兒支氣管哮喘慢性持續期的作用機制和治療效果研究 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：105-108.［www.chinagp.net］

Tian FL，Li Q，Cui JM，et al.The action mechanism of massage on pediatric asthma during chronic duration and its therapeutic efficacy［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：105-108.

支氣管哮喘（哮喘）是小兒的多發病和常見病，容易受到多種因素影響而呈反復性發作，中醫療法尤其是小兒推拿療法在防治小兒哮喘上發揮了重要的作用［1-3］。巨噬細胞 Toll樣受體 （Toll-like receptors，TLR）中 TLR1、TLR2和 TLR4的表達與哮喘程度密切相關［4］。本研究通過對治療組患兒采用常規療法聯合小兒推拿療法進行治療，記錄其臨床各項檢測指標，觀察TLR1、TLR2和TLR4的表達強度變化，來探究小兒推拿療法在防治小兒哮喘中的作用機制和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2010年 1月—2012年 12月到河北省唐山市河北聯合大學附屬醫院、廣東省廣州市廣州醫科大學附屬第五醫院、江蘇省無錫市第三人民醫院及黑龍江省哈爾濱市黑龍江中醫藥大學附屬醫院就診的哮喘慢性持續期患兒160例，患兒數分別為35例、46例、38例、41例 （外院病歷資料的收集由本課題組當院成員整理獲得）。（1）診斷標準：參照全國兒科哮喘防治協作組制定的 《兒童哮喘防治常規》（試行）標準［5］，選取病情嚴重度分級屬1、2級者。（2）納入及排除標準：選擇符合小兒哮喘慢性持續期診斷標準且年齡為4 ～10歲的患兒。排除近3個月使用過糖皮質激素治療者；近1個月內有呼吸道感染史，使用抗組胺藥、緩釋茶堿及抗白三烯藥物者；合并心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；未按規定用藥者［6］。以入選病例隨機分組方法將研究對象分為治療組和對照組各80例。治療過程中，治療組脫落3例，其中無法判定療效2例，失訪1例；對照組脫落4例，其中違背治療方案2例，失訪1例，資料不全影響療效判定者1例。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 丙酸倍氯米松氣霧劑 （批準文號 H37022928，山東京衛藥業），吸入治療，200 μg/次，2次/d，治療 3個月。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎上應用小兒推拿：清肺經，清肝經，補脾、肺、腎經10次/min，15 min/d；逆運八卦10次/min，10 min/d；推三 關 （表）、推 六腑 （里）20次/min，100次/d；揉天突穴10次/min，50次/d；揉定喘穴30次/min，150次/d；分推擅中 5次/min，20次/d；揉按乳旁、乳根25次/min，150次/d；揉肺俞穴25次/min，150 次/d；開天門 10次/min，20次/d；推坎宮 10次/min，20 次/d；推太陽10次/min，20次/d。治療3個月。

1.3 檢測方法

1.3.1 記錄患兒治療前及治療期間哮喘發作次數和呼吸道感染次數；采用兒童哮喘控制測試 （C-ACT）中文版對哮喘控制狀況進行評分；采用美國森迪斯公司生產的 Vmax型肺功能儀，按照美國胸腔協會 （ATS）標準進行肺功能檢查，每日晝夜記錄最大呼氣流速 （PEF），計算 PEF%=PEF實測值/PEF預計值×100%。

1.3.2 外周靜脈血巨噬細胞 TLR1、TLR2和 TLR4表達強度的檢測 分別抽取患兒治療前后清晨空腹肘靜脈血 4 ml，-20℃保存。取300 μl抗凝全血，加濃度為10 mg/L的抗TLR1-PE、抗TLR2-PE、抗TLR4-PE、鼠抗人IgG2a-PE，混勻，室溫避光孵育30 min，經甲酸溶血后用流式細胞儀檢測。

1.4 療效判定 依據 《兒童哮喘防治常規》擬定。臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，即使偶有輕度發作，不需用藥即可緩解，一秒用力吸氣容積 （FEV1）或 PEF增加 ＞35%，或治療后FEV1或PEF≥80%預計值，PEF晝夜變異率 ＜20%；顯效：哮喘發作較治療前明顯減輕，FEV1或PEF增加25% ～35%，或治療后FEV1或 PEF達到60%～79%預計值，PEF晝夜變異率 ＜20%，仍需用糖皮質激素或支氣管擴張劑；好轉：哮喘癥狀有所減輕，FEV1或PEF增加 15%～24%，仍需用糖皮質激素或支氣管擴張劑；無效：臨床癥狀和FEV1或 PEF觀測值無改善或加重。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以 （±s）表示，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用 χ2檢驗或秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基本情況 兩組患兒性別、平均年齡、平均病程比較，差異無統計學意義 （P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患兒哮喘發作次數、呼吸道感染次數、C-ACT評分和 PEF%比較 治療后兩組患兒哮喘發作次數、呼吸道感染次數、C-ACT評分及PEF%與治療前比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后治療組哮喘發作次數、呼吸道感染次數、C-ACT評分和PEF%與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患兒臨床療效比較 治療后，兩組患兒臨床療效比較，差異有統計學意義 （u=5.10，P=0.02，見表3）。

2.4 兩組患兒外周血巨噬細胞 TLR1、TLR2和 TLR4表達強度比較 治療后兩組TLR1、TLR2和 TLR4表達熒光強度與同組治療前比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后治療組TLR1、TLR2和TLR4表達熒光強度與對照組比較，差異有統計意義 （P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患兒的一般情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between the two groups

表2 兩組患兒哮喘發作次數、呼吸道感染次數、C-ACT評分和PEF%比較 （±s）Table 2 Comparison of number of asthma attacks，frequency of respiratory infection，C-ACT score and PEF%between the two groups

表2 兩組患兒哮喘發作次數、呼吸道感染次數、C-ACT評分和PEF%比較 （±s）Table 2 Comparison of number of asthma attacks，frequency of respiratory infection，C-ACT score and PEF%between the two groups

治療后對照組 76 2.61±0.64 2.12±0.47* 3.84±0.84 2.56±0.42* 14.67±1.65 17.34±1.87* 68.45±5.23 83.11±9.78組別 例數 哮喘發作次數（次）治療前 治療后治療后 呼吸道感染次數（次）治療前C-ACT評分（分）治療前 治療后PEF%治療前*治療組 77 2.58±0.71 1.57±0.54* 3.71±0.77 1.91±0.59* 15.05±1.34 21.56±2.13* 71.67±6.67 91.45±8.60*t值0.22 3.61 0.45 4.05 -0.83 -6.73 -1.94 -2.90 P值0.83 0.00 0.69 0.00 0.42 0.00 0.07 0.01

注：C-ACT=兒童哮喘控制測試，PEF=最大呼氣流速；與同組治療前比較，*P＜0.05

表4 兩組外周血巨噬細胞TLR1、TLR2、TLR4表達情況比較 （±s）Table 4 Comparison of eripheral blood macrophages TLR1，TLR2，TLR4 expression between the two groups

表4 兩組外周血巨噬細胞TLR1、TLR2、TLR4表達情況比較 （±s）Table 4 Comparison of eripheral blood macrophages TLR1，TLR2，TLR4 expression between the two groups

注：TLR=Toll樣受體；與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數 TLR1治療前治療后對照組 76 1.23±0.19 1.43±0.18* 1.31±0.22 1.43±0.20* 1.59±0.25 1.68±0.22治療后TLR2治療前 治療后TLR4治療前*治療組 77 1.24±0.20 1.51±0.17* 1.34±0.24 1.54±0.21* 1.54±0.30 1.82±0.24*t值-0.40 -3.74 -0.60 -4.09 0.46 -2.46 P值0.69 0.01 0.56 0.00 0.65 0.03

3 討論

TLR是新近發現的固有免疫病原模式識別受體，可以介導多種免疫細胞，激活炎性因子，調節炎性反應［7］。TLR1、TLR2和TLR4表達于多種炎性細胞膜上，主要識別細菌的胞壁成分或病毒顆粒，LR1可識別微生物脂肽，TLR2和TLR4可識別細菌脂多糖和脂蛋白。TLR2與葡萄球菌的肽聚糖結合釋放組胺，同時合成分泌白介素 L（IL）-4、IL-5、IL-6、IL-13和腫瘤壞死因子 （TNF）-α等細胞因子，介導以TLR2細胞為主的炎性反應，加強 TLR1型免疫應答進而控制結核分枝桿菌的慢性感染。TLR4與革蘭陰性菌的脂多糖結合會分泌 TNF、IL-6、IL-13等細胞因子，進而誘導以 TLR1細胞為主的炎性反應，有效控制哮喘中固有免疫應答所扮演的角 色［8-11］。

哮喘的病因既有外因，也有內因。內因責之于肺、脾、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏，成為哮喘夙根；外因責之于感受外邪、接觸異物及嗜食酸咸。哮喘患兒，本為肺、脾、腎三臟不足之身體素質，病程反復發作，導致肺之氣陰耗傷，脾之氣陽受損，腎之陰陽虧虛，因而形成緩解期痰伏留飲不動的癥狀。發作期以邪實為主，當攻邪以治其標；持續期虛實夾雜，當扶正以治其本，消除伏痰夙根。傳統的小兒推拿療法依據哮喘的發病原因能夠有效地改善患兒體質、提高其機體免疫力，本研究采用推、揉、捏手法，刺激患兒肺經、脾經及腎經上腧穴，以補肺、脾、腎之臟氣，補陽益氣固本，疏通經絡，行氣活血，溫化痰飲，消除夙根。小兒推拿在防治小兒哮喘上取得了卓越的療效，針對小兒哮喘急性發作期、慢性持續期和緩解期的不同特點來選取四肢、前胸及頭面部腧穴，必要時輔以西藥治療。小兒推拿手法輕柔無創，無毒副作用，被廣大醫務工作者和患兒家長所認同并廣泛運用，成為防治小兒哮喘的常用外 治 法之一［12-16］。

本研究運用傳統小兒推拿療法對慢性持續期哮喘患兒進行治療干預，觀察其外周靜脈血巨噬細胞TLR1、TLR2和TLR4的表達變化，結果提示小兒推拿療法治療組的外周血巨噬細胞TLR1、TLR2和 TLR4的表達較對照組高，提示小兒推拿療法可能是通過上調巨噬細胞 TLR1、TLR2和 TLR4的表達水平來改善小兒哮喘的臨床癥狀。小兒哮喘受到諸多炎性細胞和相關炎性因子的影響，本研究今后應加強對 TLRs表達變化規律的探索，尋找小兒推拿防治哮喘的新靶點。

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The Action Mechanism of Massage on Pediatric Asthma during Chronic Duration and Its Therapeutic Efficacy

TIAN Fu-ling，LI Qi，CUI Jian-mei，et al.Traditional Chinese Medicine College in Hebei Associated University，Tangshan 063000，China

Objective To investigate the therapeutic effect and mechanism of massage on Pediatric asthma during chronic duration.Methods From January，2010 to December，2012，160 asthmatic children according to the diagnostic criteria were recruited from the Affiliated Hospital，Hebei Associated University and the First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University and the Third People′s Hospital，Wuxi，Jiangsu province and the Affiliated Hospital，Chinese Medicine University of Heilongjiang and were randomly divided into the control group who were treated by conventional atomization and the treatment group who were treated by traditional techniques of pediatric massage and conventional atomization，both for 3 months.Time of attack of asthma，the incidence of respiratory infection，C-ACT score and maximal expiratory flow（PEF）were recorded both before and after treatment；peripheral venous blood samples were collected to detect the expression intensity of TLR1，TLR2 and TLR4 in Toll-like receptors，TLR.Results After treatment，compared with those in control group，time of attack of asthma and the incidence of respiratory infection in trial group were lower while C-ACT score and PEF%were higher，with significant differences（P＜0.05）；the therapeutic efficacy between the two groups was statistically significant（P＜0.05）；the ANG expression levels（ANG fluorescence intensity）of TLR1，TLR2 and TLR4 in macrophagocyte were stronger in trial group than those in control group，with significance（P＜0.05）.Conclusion Massage has a certain clinical effectiveness on pediatric asthma during chronic duration.It may improve the clinical symptoms by up-regulating the expression level of TLR1，TLR2 and TLR4 in macrophagocyte.

Asthma；Pediatric tuina；Toll-like receptors；Active mechanism；Treatment outcome

R 562.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.026

2014-09-10；

2014-11-18）

（本文編輯：王鳳微）

國際科技合作計劃項目 （2013DFG31080）；國家自然科學基金資助項目 （81303046）

063000河北省唐山市，河北聯合大學中醫學院

李旗，063000河北省唐山市，河北聯合大學中醫學院；E-mail：liqi19801211@163.com

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