CT灌注成像在診斷肝纖維化、肝硬化中的應用

肖國明

[摘要] 目的 探討CT灌注成像血流動力學參數在肝纖維化、肝硬化中的變化趨勢。 方法 將79例研究對象分為四組：正常對照組、S1～S2組、S3～S4組、肝硬化組，比較四組年齡、性別基線資料，比較灌注參數（HAP、PVP、TLP、HPI、TTP）是否有差異。 結果 四組基線資料年齡、性別均衡可比；HAP隨著纖維化程度加重，變化趨勢不明顯，但肝硬化組明顯高于其他三組；PVP隨著纖維化程度加重，其值逐漸降低；TLP在纖維化組明顯低于對照組，且以肝硬化組最低；HPI、TTP隨著纖維化程度加重，其值逐漸升高。 結論 HAP、TLP可以為臨床診斷晚期肝硬化提供幫助，但對纖維化程度的定量評判不可靠；PVP、HPI、TTP可以為臨床無創診斷肝纖維化、肝硬化提供一定參考價值；CT灌注成像對診斷肝纖維化、肝硬化有一定的指導作用。

[關鍵詞] CT灌注成像；肝纖維化分級；肝硬化

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）13-169-04

[Abstract] Objective To explore the changing trends of the liver hemodynamic parameters in diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver by CT perfusion imaging. Methods 79 cases of the object were divided into four groups： normal control group， S1-S2 group， S3-S4 group， the liver cirrhosis group. The difference between age， gender， perfusion parameters （HAP， PVP， TLP， HPI， TTP） were Compared. Results The baseline data of age and gender in the four groups were balanced comparable；HAP was aggravated with fibrosis degree，and the change trend was not obvious，but liver cirrhosis group was significantly higher than the other three groups.PVP was gradually reduced with the deepening fibrosis degree. Fibrosis group was significantly lower than the control group in TLP， and the lowest value was in cirrhosis group. The value of HPI and TTP was increased with the fibrosis degree aggravating. Conclusion The HAP and TLP can provide hint for late clinical diagnosis of cirrhosis of the liver， but it is not reliable for evaluating the degree of fibrosis of quantitative.The PVP， HPI and TTP can provide certain reference value to clinical noninvasive diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver.CT perfusion imaging in diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver has a certain guiding role.

[Key words] CT perfusion imaging； Liver fibrosis grade； Cirrhosis of the liver

慢性肝病和肝硬化均是由肝纖維化發展而來的；盡管肝損病因各異，但由于肝損所致的慢性炎癥反應，最終形成肝纖維化；隨著對肝纖維化機制的進一步研究，很多學者已經明確提出肝纖維化甚至嚴重的纖維化是可逆的[1-5]。因此對肝纖維化早期診斷、確定分期對良好預后、延長健康壽命年具有重要意義[6]。目前，肝組織活檢仍是診斷肝纖維化、肝硬化的“金標準”，臨床上應用最廣泛的是超聲輔助下的經皮肝穿刺活檢。但肝組織活檢是一種有創檢查，患者不易接受，且存在一定死亡、并發癥的風險[7]。此外，由于其技術難度相對較高，還存在取樣不成功、取樣不能代表整體肝臟病變、病理醫師診斷結果不統一等一系列問題，臨床上難以實現廣泛應用。因此，探索一種簡單易行、易于患者接收、無創的方法顯得尤為重要。本研究擬通過對比正常組、肝纖維化不同病理分期組、肝硬化肝臟灌注參數對比分析，探討各參數在肝纖維化、肝硬化患者診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集我院2014 年3～12月肝纖維化S1～S2期患者22例，S3～S4期19例，正常對照組20例，肝硬化組18例。四組一般基線資料如下，對照組：年齡30～47歲，平均（39.4±4.9）歲；男12例，女8例；S1～S2組：年齡26～51歲，平均（41.6±6.6）歲；男14例，女8例；S3～S4組：年齡34～52歲，平均（43.1±4.9）歲；男13例，女6例；晚期肝硬化組：年齡34～54歲，平均（43.3±5.9）歲；男11例，女7例。endprint

1.2 研究內容

本次研究收集所有納入研究對象年齡、性別等基線資料，采用64層螺旋CT行灌注掃描，收集CT灌注參數，包括肝動脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、門靜脈灌注量（portal venous perfusion，PVP）、全肝總灌注量（total liver perfusion，TLP）、肝動脈灌注指數（hepatic perfusion index，HPI）和達峰時間（time to peak，TTP）共5個指標。

1.3 儀器與方法

1.3.1 CT灌注掃描 所有研究對象均使用西門子64層螺旋CT行灌注掃描；先行上腹部平掃，確定肝臟邊界；選擇平掃層面，要把肝臟各葉、主動脈、門靜脈等包括在內。參數設置： 100kV，120mA，層厚24mm。選擇肘前靜脈進行穿刺，首先推入10mL生理鹽水，如果沒有滲出，就可以用高壓注射器注入碘普胺40～50mL，等待5s后開始掃描，掃描總時間為50秒；灌注掃描結束5min后行肝臟增強掃描。

1.3.2 肝臟灌注參數計算 采用西門子Body Perfect CT 肝臟灌流軟件進行數據處理，繪制時間—密度曲線（time-density curve，TDC），通過最大斜率法計算得出肝臟灌注參數。

1.3.3 肝組織學檢查 經皮肝穿刺活組織檢查在Toshiba SSH-340A超聲機輔助下完成，借助活檢槍和活檢針。由兩名病理科醫師分別獨立閱片，依照 1995 年中華醫學會肝病分會肝纖維化分期診斷標準，將纖維化從無到重分為 S0～S4共5期。

1.3.4 分組方法 選取非肝臟疾病的“健康者”作為正常對照組；選取行皮肝穿刺活檢肝纖維化患者，由于每個患者可能被不同醫師診斷為不同分期，不能明確分期，故按照2000年病毒性肝炎防治方案中的標準將肝纖維化程度[8]患者分為S1～S2和S3～S4兩組；選取同期經肝穿刺確診的晚期肝硬化患者作為肝硬化組。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料統計描述采用（），統計分析采用單因素方差分析，后續兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料統計描述采用率，統計推斷采用x2檢驗，檢驗水準均為0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組基線資料比較

四組年齡均衡、性別分布一致，可以認為四組人群均衡可比。

2.2 肝鏡下病理表現

S1～S2期22例，匯管區周圍及竇周纖維化，小葉內出現纖維瘢痕，部分形成了纖維間隔，但小葉結構大部分仍還在；S3～S4期19例，大量纖維破壞肝小葉，致小葉結構不明顯，部分肝實質破壞嚴重、纖維增生活躍、假小葉形成。晚期肝硬化18例，纖維隔充滿，形成多小葉性再生結節，肝實質遍布假小葉。

2.3 四組肝臟灌注參數比較

由表1所示，HAP在肝硬化組中高于正常對照組、肝纖維化組，且差別有統計學意義，但在對照組、S1～S2組、S3～S4組間差別無統計學意義；PVP隨著纖維化程度的加重，其值逐漸降低，任何兩組之間比較，差異均具有統計學意義；TLP于肝纖維化組均低于正常對照組，S3～S4期、肝硬化組中達到最低，與S1～S2差別均具有統計學意義，但肝硬化組與S3～S4期差別沒有統計學意義；HPI和TTP均隨著纖維化程度的加重而逐漸升高，且任何兩組比較差別均具有統計學意義。具體見表1。

3 討論

肝硬化、肝纖維化的無創、對患者無害診斷方法一直是醫學研究的難點；目前肝纖維化的早期診斷主要包括理化檢查、穿刺活檢、影像學輔助檢查等；盡管肝臟病理活檢仍然是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標準”，是目前最可靠的方法；加之活檢可在影像定位技術引導下進行，已在臨床廣泛應用；但肝活檢是一種有創檢查，患者不易接受，且由于整體肝臟肝纖維化分布不均勻，穿刺取樣不能反應整體肝臟纖維化程度，診斷存在一定誤差，且難以實現多次取材縱向觀察，存在一定并發癥、死亡風險、取樣失敗、病理醫師診斷有分歧等一系列問題等[7，9]；探索簡單易行、無創的方法顯的尤為重要，及時對肝硬化、肝纖維進行診斷并準確分期，對于延長患者健康壽命年、防止肝纖維化患者快速病情惡化具有重要意義。

肝臟由肝動脈與門靜脈雙重供血，一般情況下，兩者的供血比約為1∶3。根據一些相關文獻[10-12]報道，隨著肝纖維化程度的加重，慢性肝炎患者PVP、TLP 是逐漸降低的。本次研究發現，PVP隨著纖維化程度的加重，其逐漸降低，任何兩組之間比較，差異均具有統計學意義；而TLP于肝纖維化組均低于正常對照組，肝硬化組中達到最低，差別具有統計學意義；這與文獻[13-14]報道結果基本吻合。肝纖維化前期TLP變化相對不明顯，可能原因是由于該階段肝纖維化程度仍相對較輕，肝內血管破壞或改建不明顯，仍可通過“自身調節”來彌補肝臟供血不足。TLP灌注參數值在肝硬化期最低，分析其原因可能是隨著肝纖維化程度的不斷加重，肝小葉結構受到嚴重破壞和改建，假小葉形成，加之大量膠原纖維沉積，門靜脈高壓形成，肝臟灌注不足，代謝產物沉淀不能及時代謝，最終使得肝纖維化不可逆轉與恢復[15-18]。

本次研究中，肝纖維化組肝動脈血流量趨向增加，以肝硬化組增加最為明顯，而S1～S2期、S3～S4期與正常對照組差別無統計學意義。HAP不斷升高，反映了肝臟的“自身調節”功能得到有效發揮，說明肝動脈具有很強代償能力，即門靜脈入肝血流的減少會反饋調節肝動脈入肝血流的增加；肝動脈的這一代償機制彌補了肝臟總灌注量不足的缺陷。但如病情繼續發展，PVP持續下降，超出肝動脈代償能力，將不能彌補PVP的持續下降，最終會導致TLP逐漸降低。本次研究中肝硬化組與S3～S4期比較，TLP差別無統計學意義，體現了肝動脈具有一定代償能力；而肝纖維化組均低于正常對照組，S3～S4期、肝硬化組中達到最低，差別具有統計學意義，則體現了在超出一定范圍后肝動脈的失代償機制。一般來說，肝臟灌注參數HAP、PVP、TLP、HPI、TTP均是反映肝臟血流的很好的指標，但由于樣本代表性不強、年齡、其他基礎性疾病等影響，HAP、TLP參數相對不穩定，而HPI比值能很好地反應不同肝纖維化程度，這與張旭升等[19]研究結果一致。究其原因可能是由于隨著肝纖維化程度的不斷加重，PVP逐漸降低、而HAP、TLP降低速度相對不一致，致使HAP與TLP的比值明顯增大，所以HPI也逐級升高；TTP逐漸增加，可能是由于肝纖維化程度的逐漸加重，血流阻力進一步增大，進而導致TTP隨著纖維化程度加重達峰時間逐漸延長；這些均符合肝病理生理變化特點。endprint

本課題有待拓展的方向：（1）對每個肝臟血流動力學指標（HAP、PVP、TLP、HPI、TTP）分別繪制肝纖維化程度ROC曲線，為臨床無創傷性診斷肝病變等級提供更準確的依據；（2）對不同肝葉分別測量上述指標，進而平衡不同肝葉對血流動力學的影響。

綜上所述，通過肝臟病變不同階段灌注參數HAP、PVP、TLP、HPI、TTP的變化趨勢，為早期診斷患者肝纖維化程度、肝硬化，評估隨訪患者干預、治療效果提供依據。同時由于其具有操作簡單、重復性好、安全性高等優點，使其在臨床、科研方面能夠廣泛應用，具有良好的應用前景[20]。

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（收稿日期：2015-03-24）endprint