纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應蛋白的影響研究

陳　碩，鄒圣強，費連心，陳思思

·短篇論著·

纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應蛋白的影響研究

陳碩，鄒圣強，費連心，陳思思

目的 探討纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染患者血清降鈣素原（PCT）以及C反應蛋白（CRP）的影響。方法 采用目的抽樣法選取2013年1月—2014年1月于江蘇大學附屬宜興市人民醫院ICU住院的機械通氣合并肺部感染患者88例為研究對象，按其入ICU順序及病種特點等分為纖維支氣管鏡肺灌洗組（觀察組）及常規吸痰組（對照組），各44例，檢測治療前及治療7 d時觀察組和對照組患者PCT、CRP水平，比較兩組治療效果。結果 觀察組有效率為93.2%（41/44），對照組有效率為81.8%（36/44），差異有統計學意義（χ2=8.641，P ＜0.05）。觀察組治療7 d時感染程度與對照組比較，差異有統計學意義（Z=-2.879，P＜0.05）。觀察組治療7 d時CRP水平低于對照組（t=-48.792，P＜0.05）。觀察組及對照組治療7 d時CRP水平均低于治療前（t=27.839、24.049，P＜0.05）。結論 ICU機械通氣合并肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺灌洗可有效降低其PCT、CRP水平，對控制肺部感染起積極作用。

支氣管鏡；肺疾病；C反應蛋白質；降鈣素原

陳碩，鄒圣強，費連心，等.纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應蛋白的影響研究［J］.中國全科醫學，2015，18（3）：326-328，334.［www.chinagp.net］

Chen S，Zou SQ，Fei LZ，et al.Effect of bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy on PCT and CRP of pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：326-328，334.

纖維支氣管鏡肺灌洗目前在臨床廣泛使用，治療價值得到肯定。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為炎癥指標，擁有早期、快速、更高的靈敏度和特異度等優勢，對感染的嚴重程度具有良好的診斷價值。C反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）作為炎癥標示因子被應用于臨床檢測。PCT在靈敏度與CRP相差不大的情況下，特異度卻顯著高于CRP，監測PCT、CRP的動態變化更有助于觀察疾病的進展和預后［1-2］。本研究在常規治療基礎上，采用纖維支氣管鏡肺灌洗治療44例ICU機械通氣合并肺部感染患者，以探討其對PCT、CRP水平的影響。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：（1）有明確的肺部感染且病情較重；（2）年齡在45～80歲；（3）咳痰無力，分泌物黏稠無法排出，造成嚴重的呼吸道阻塞，引起肺不張；（4）需經口氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸；（5）入住ICU時間超過1周以上；（6）觀察組患者家屬同意行纖維支氣管鏡肺灌洗并簽署特殊檢查治療同意書。排除標準：有纖維支氣管鏡使用禁忌證的患者，如活動性大咯血、嚴重的高血壓及心律失常、新近發生的心肌梗死或有不穩定型心絞痛發作史、嚴重心肺功能障礙、凝血功能嚴重障礙、全身情況極度衰竭等［3］。

1.2一般資料 采用目的抽樣法選取2013年1月—2014年1月于江蘇大學附屬宜興市人民醫院ICU住院的機械通氣合并肺部感染患者88例為研究對象，其中男51例，平均年齡 （61.7±8.5）歲；女37例，平均年齡 （62.1±9.4）歲；慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發呼吸衰竭41例，腦血管意外23例，重癥肺炎17例，外科手術5例，高位截癱2例。患者均為經口氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸合并肺部感染，其中PCT初始水平0.5～2.0 μg/L 70例，＞2.0 μg/L 18例。納入患者按入ICU順序及其病種特點等分為纖維支氣管鏡肺灌洗組（觀察組）和常規吸痰組（對照組）（如：COPD患者1符合納入標準，入觀察組；則下一位符合納入標準的COPD患者入對照組），其中觀察組44例（PCT 0.5～2.0 μg/L 34例，＞2.0 μg/L 10例），對照組44例（PCT 0.5～2.0 μg/L 36例，＞2.0 μg/L 8例）。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病間差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.3治療方法 患者均給予抗生素、霧化吸入、支氣管舒張藥物、祛痰等常規治療。對照組給予一次性封閉式無菌吸痰管吸痰，觀察組患者在心電、血壓、無創血氧飽和度（SPO2）檢測儀監測下，采用便攜式纖維支氣管鏡 （日本OLYMPUS，型號P60）吸痰，操作前向清醒患者或昏迷患者家屬解釋其目的及過程。

觀察組患者操作前30 min給予吸入純氧10 min，使患者SPO2升至90%；操作前5～10 min給予咪達唑侖2.5 mg。吸痰時患者取平臥位，肩下墊枕，頭后仰，經口氣管插管或氣切套管進入，至隆突處滴入5%利多卡因3～5 ml表面麻醉，邊插入邊吸痰，充分吸出氣道內的黏液及膿性分泌物，并使用一次性封閉式無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送微生物培養及進行藥敏試驗。若氣管內痰液黏稠不易吸出時，給予0.9%氯化鈉溶液5～10 ml反復沖洗后負壓吸引，分泌物較多的肺葉可重復灌洗1次，0.9%氯化鈉溶液總量控制在100 ml內。操作過程中密切監測患者的SPO2、心率、血壓，患者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，以使其SPO2維持在90%以上，從而減少操作過程中及術后恢復期嚴重心律失常的發生。操作要求動作輕柔、敏捷，如術中心率進行性增快 （超過120次/min）或出現心律失常或SPO2繼續下降（低于90%）則立即停止操作［3］。在行纖維支氣管鏡吸痰時機械通氣不予停止，調節觸發靈敏度設置為-0.98 kPa，避免操作過程中負壓吸引而引起呼吸機的頻繁誤觸發，同時將吸入氧濃度（FiO2）在原來基礎上提高20%［4］。連續進行1周纖維支氣管鏡肺灌洗，1次/d。

1.4PCT、CRP檢測 采用無菌技術采集靜脈血，PCT檢測采用免疫增強比濁法，CRP檢測采用免疫比濁法［5］，分別在治療前和治療7 d時檢測兩組患者PCT、CRP水平并進行分析。其中 PCT＜0.5 μg/L為無或輕度全身炎性反應，可能為局部炎癥或局部感染；0.5～2.0 μg/ L為中度全身炎性反應，很可能存在感染；PCT＞2.0 μg/L為重度全身炎性反應，很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙風險［6］。

1.5療效標準（1）顯效：痰量明顯減少，肺部聽診啰音明顯減少，PCT降至0.5 μg/L以下，影像學檢查示病灶明顯吸收。（2）有效：上述癥狀有所改善，但未達到顯效標準。（3）無效：上述癥狀、體征無改善跡象，甚至出現惡化。有效率=（顯效+有效）/總例數。

1.6統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1療效比較 觀察組顯效35例，有效6例，無效3例，有效率為93.2%（41/ 44）；對照組顯效22例，有效14例，無效8例，有效率為81.8% （36/44）。兩組有效率比較，差異有統計學意義（χ2=8.641，P＜0.05）。

2.2感染程度比較 觀察組治療前感染程度與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d時感染程度與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3CRP水平比較 組間比較：觀察組治療前CRP水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d 時CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：觀察組及對照組治療7 d時CRP水平均較治療前下降，差異有統計學意義（t=27.839、24.049，P＜0.05，見表3）。

表3　兩組治療前后　CRP水平比較　（±s，mg/L）Table 3 Comparison of CRP level before and after treatment between the two groups

表3　兩組治療前后　CRP水平比較　（±s，mg/L）Table 3 Comparison of CRP level before and after treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　例數　治療前　治療7 d時對照組　44　129.3±50.3　27.6±2.8*觀察組　44　131.2±47.6　11.1±1.4*t值1.766-48.792 P值0.163　0.004

3　討論

肺部感染性疾病發病率高，是臨床的常見病、多發病。ICU機械通氣合并肺部感染患者由于長期臥床，痰液黏稠，呼吸機送氣亦容易使痰液向支氣管深部移動，致使患者呼吸道分泌物潴留于支氣管內不易咳出，從而導致氣道阻塞和感染難以控制。痰液引流通暢和敏感抗生素治療是控制肺部感染的關鍵，普通吸痰易造成氣道黏膜損傷出血，對肺段以下支氣管分泌物吸引不充分，效果不佳。纖維支氣管鏡肺灌洗能到達肺葉、肺段以及肺段以下支氣管，能在直視下操作，可逐級吸凈氣道內分泌物，對于炎癥嚴重、分泌物黏稠的病變部位可予0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除大小氣道的分泌物以及小氣道的痰栓，改善通氣換氣功能［7］。纖維支氣管鏡不僅廣泛應用于有創機械通氣合并肺部感染患者，目前國內外也采用纖維支氣管鏡肺灌洗聯合無創通氣治療重癥肺部感染患者，療效得到肯定，并減少了有創通氣相關并發癥［8］。PCT是用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標志物，重癥細菌感染患者的PCT顯著升高，并與感染的嚴重程度及臨床預后呈正相關［9］。李彥華等［10］在對老年膿毒癥研究中亦證明，PCT對診斷細菌感染有著較高的靈敏度和特異度，并同時提出PCT水平為2.0 μg/L時，可作為中國人研究的參考值。此外，Delevaux等［11］對173例經實驗室病原學檢查明確診斷的有細菌感染的患者，以血清PCT≥0.5 μg/L為細菌感染標志，其靈敏度為65%，特異度為96%。CRP作為急性時相蛋白，在感染早期即顯著升高。

本研究中，兩組治療有效率有明顯差異，觀察組治療7 d時感染程度比對照組輕。觀察組治療7 d時CRP水平低于對照組，觀察組及對照組治療7 d時CRP水平與治療前比較明顯下降，這與張莉等［12］的研究一致。本研究采用纖維支氣管鏡肺灌洗，通過顯示器在直視下能準確清除氣管和支氣管內的痰液，促進痰液引流，解除氣道梗阻，改善通氣功能和局部內環境，使抗生素更容易到達遠端支氣管甚至肺泡，結果表明在應用抗生素的基礎治療上，加用纖維支氣管鏡肺灌洗技術，臨床治療更有效，感染得到更有效的控制及改善。

本研究也存在一些局限性，如：（1）選擇的患者均存在肺部感染，但是原發病并非完全相同，基礎肺功能也存在差異，使用的抗生素也不全相同，并且分組方法有一定的主客觀因素影響，雖然兩組患者的性別、年齡、基礎疾病間無差異，但是否可以排除這些因素的干擾還有待進一步研究。（2）本研究觀察組連續進行1周纖維支氣管鏡肺灌洗，1次/d，主要考慮部分患者自主咳嗽咳痰能力極差，痰液產生較快、痰量多，支氣管極易阻塞，每天實施1次能更好地促進痰液引流，改善通氣，此實施方案為研究者個人臨床經驗，并未設置隔日行纖維支氣管鏡肺灌洗組，所以不能排除有增加痛苦及肺水腫和心腦血管意外風險的可能性。

總之，纖維支氣管鏡肺灌洗對于機械通氣合并肺部感染患者是一項重要的臨床治療技術，在基礎治療的同時，實施該技術操作能及時吸出痰液、明顯改善肺部通氣換氣功能、有效控制肺部感染，只要嚴格掌握適應證和禁忌證、準備充分、操作得當，纖維支氣管鏡肺灌洗用于機械通氣合并肺部感染患者是安全有效的，建議在基層醫院加以推廣應用。

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（本文編輯：崔麗紅）

Effect of Bronchoalveolar Lavage via Fiberoptic Bronchoscopy on PCT and CRP of Pulmonary Infection Patients withMechanical Ventilation in ICU

CHEN Shuo，ZOU Sheng-qiang，FEI Lian-xin，et al.School of Clinical Medicine，Jiangsu University，Zhenjiang 212003，China

Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy on procalcitonin （PCT）and C-reactive protein（CRP）of pulmonary infection patients with mechanical ventilation in Critical Care Unit（ICU）. Methods 88 pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU were selected as study subjects by using the purposive sampling method.These patients were adimtted to Yixing People′s Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2013 to January 2014.These patients were divided into two groups equally：bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy group（observation group）and conventional sputum suction therapy group（control group），PCT and CRP of patients in observation group and control group were measured before treatment and 7 d after treatment，and the efficacy was compared between the two groups.Results The effective rate for observation group and control group was 93.2%（41/44）and 81.8% （36/44），respectively，there was significant difference in effective rate between the two groups（χ2=8.641，P＜0.05）. There was significant difference in infection level 7 d after treatment between the two groups（Z=-2.879，P＜0.05）.The CRP level 7 d after treatment of patients in observation group was significantly lower than that in control group（t=-48.792，P ＜0.05）.For both groups，the CRP level 7 d after treatment was significantly lower than that before treatment（t=27.839，24.049，P＜0.05）.Conclusion The bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy for pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU can effectively reduce levels of PCT and CRP，and it is of benefit to pulmonary infection control.

Bronchoscopes；Lung diseases；C-reactive protein；Procalcitonin

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.019

212003江蘇省鎮江市，江蘇大學臨床醫學院（陳碩，鄒圣強）；江蘇大學附屬宜興市人民醫院EICU（陳碩，費連心，陳思思）

鄒圣強，212003江蘇省鎮江市，江蘇大學臨床醫學院；E-mail：1210xyz@163.com

2014-05-23；

2014-10-30）