循證護理在預防產婦產褥期情感障礙的應用

駱煥麗

(河南護理職業學院,河南安陽 455000)

循證護理在預防產婦產褥期情感障礙的應用

駱煥麗

(河南護理職業學院,河南安陽 455000)

本文基于循證的角度首先對產后心情低落、產后精神病等相關概念進行了識別,然后又從生物學和社會心理學方面分析了產婦產褥期產生情感障礙的相關因素,并再次通過循證資源檢索全面地回顧文獻,尋找得出醫護人員給予產婦產后有效地家庭訪視、護士對產婦產后情感障礙護理能力的提升以及醫療部門針對性的護理路徑和方案等措施,均可有效預防和處理產婦情感障礙。

循證護理 產婦 產褥期情感障礙 應用

產后情感障礙是產婦產褥期比較常見的一種精神疾患，它包含三種類型：產后心情低落、產后抑郁和產后精神病。無論是哪種類型，都在一定程度上影響產婦的身心健康，這種負性情緒也會波及到產婦的家人、孩子等。作為醫護人員，能采取有效的措施預防這類精神疾患，或者及時地識別產婦產后精神障礙，并進行有效地處理尤為重要，筆者將運用循證護理模式分析產婦產褥期的情感障礙影響因素及處理措施，具體如下：

1 相關概念的界定

1.1 循證護理

循證護理(Evidence-Based Nursing，EBN)是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的依據的過程［1］。

1.2 產后心情低落

發生率為30～75%，是最常見的產后情感障礙、心境失調。產后出現癥狀，數日內緩解。臨床主要表現為心情起伏不定、易激惹、流淚、睡眠障礙、焦慮和食欲減退。產后心情低落是短時間內輕度的功能失調，大多數產婦會自行緩解，不需治療，約20%的產后心情低落可發展為產后抑郁［2］。

1.3 產后精神病

1.4 產后抑郁

此類型情感障礙處于產后心情低落與產后精神病之間，是一種非精神病性抑郁癥狀，多發生于產后四周內，主要表現以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激惹、煩躁、重者出現自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂［2］。

2 界定循證問題

需要循證的問題有：①如何預防產后情感障礙的發生？②如何識別和確定產婦出現的癥狀？③對產婦產后情感障礙的處理策略包括什么？④應對產婦的配偶及家庭成員提供怎樣的健康教育？⑤為伴有情感障礙的產婦提供照顧時，對護理人員和醫療機構有何要求？

3 基于循證的相關因素分析

3.1 生物學因素

(1)遺傳因素：家族中有精神病史者，尤其是有家族抑郁癥史的產婦，產后情感障礙，特別是抑郁癥的發生率較無家族史的產婦高。說明家族遺傳是產婦發生情感障礙的一個較大危險因素［3］。

(2)產時因素：一些研究表明，有剖宮產、產時并發癥、產鉗助產、自然分娩時產程延長、疼痛異常、難產、對分娩有恐懼心理及分娩過程中的緊張情緒等情況的產婦易發生產后情感障礙［4］。

風影依然紋絲不動地站著，他知道師父所指的人是誰。她和風影一樣，都是從夢里長大的孩子，都是孤單的，需要用愛去撫慰內心的寂寞與憂傷的。更何況，紅琴現在受到了傷害，正在傷痛之中。這樣的女孩原本就是裸露的，不是身體，而是靈魂。風影看著遠方，一片浮云飄過來了，又飄過去了。他終于作別了師父，轉身走了。

(3)軀體疾病狀態：有研究顯示，孕產婦患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退癥、尿路感染、乙肝等，這類孕婦常背負很大的壓力，產后因為擔心胎兒健康常常情緒低落，易發生產后情感障礙［5］。

(4)內分泌因素：有資料研究表明，產后情感障礙中產后抑郁的發生與內分泌激素的變化密切相關，產后雌二醇(E2)和孕酮(P)的變化與Edingburgh產后抑郁量表( EPDS)、Beck抑郁量表( BDI)評分呈顯著負相關［6］。

3.2 社會心理因素

(1)產婦人格特征：產婦的個性特征是引發產婦產后情感障礙的重要因素之一。產后情感障礙多發生于內向性格、敏感性格及神經質型的產婦，一般情況下，這類產婦往往缺乏自信與安全感、情緒起伏不定、易緊張焦慮、自卑等出現多種負性情緒［2］。

(2)產婦職業及文化程度：一些研究表明，文化程度高的產婦往往思慮較多問題，要求一般較高，背負的精神及社會壓力較大，易發生產后情感障礙。因為文化程度高的產婦一般年紀較大，對妊娠及分娩的考慮較多［7］。Emma[8]等的循證醫學研究表明， 產婦文化程度與產后情感障礙，尤其是抑郁的發生無關。目前研究結果不一致，在文化程度對產后情感障礙的關系上，還需進一步探討。某些研究顯示，干部、知識分子職業較其他職業產婦更易出現產后情感障礙，與生活節奏快、責任大關系較密切［9］。

(3)生活事件：研究表明，易使產婦發生產后情感障礙的不良生活時間包括：新生兒性別(生女嬰被忽略)、職業、居住環境不良、經濟條件拮據、早產兒或帶有遺傳性、傳染性疾病、家庭矛盾、夫妻不和、畸形兒等［10］。這些不良生活事件易誘發產婦發生產后情感障礙。

(4)社會支持系統：社會因素是影響產婦發生產后情感障礙的外在重要因素，社會支持一般包括情感支持、物質支持，而社會支持的缺乏會顯著增加產后情感障礙的發生，通常社會支持缺乏主要表現在：缺乏家庭支持(尤其是配偶的情感支持)、缺乏知心朋友、缺少可以交換意見的對象、感到社交孤立。研究表明，來自丈夫及親友的有效情感支持能增加產婦的耐受、應對及解決負性情緒的能力，而丈夫則是最有力的社會支持，婚姻滿意度低下、家庭糾紛較多的產婦產后較易發生情感障礙，尤其是抑郁癥［11］。

綜上所述，產后情感障礙是多因素作用的結果，根據流行病學現況調查和預測性研究的meta分析結果得出，產后情感障礙較強的預測因子分別為產前焦慮情緒、個人和家庭抑郁史、不良生活事件和缺乏社會支持［2］。

4 循證實踐

4.1 檢索循證資源

通過前期的循證問題，查找經過循證后形成的證據，檢索循證資源。途徑包括：Cochrane圖書館、JBI循證實踐中心數據庫、循證護理雜志(Evidence Based Nursing)等。處理產后情感障礙的干預措施主要來源于加拿大安大略省注冊護士協會《最佳護理實踐指南》中的“產后抑郁的干預”［2］。證據分級系統為(RNAO，2005)。

4.2 基于循證實踐的處理措施

4.2.1 產后情感障礙的預防

研究表明，對較易發生產后情感障礙的產婦進行產前干預未能有效預防產后情感障礙，尤其是產后抑郁癥的發生。在Cochrane綜述中查詢到，給與孕產婦產前到產后一個持續過程的干預措施在降低產后情感障礙，尤其產后抑郁癥中沒有明顯的效果(Ⅰа級證據)［12］。

醫護人員給予產婦產后有效地家庭訪視可預防產婦情感障礙的發生，訪視期間，醫護人員可以與產婦家庭建立良好的信任，提供產婦產褥期并發癥的健康教育、小兒喂養的指導，幫助產婦適應母親角色，給與嬰兒預防保健［2］。資料表明，醫護專業人員提供的產后支持可以有效預防產后情感障礙的發生，而非專業人員的產后家庭訪視支持無預防效果(Ⅰа級證據)［13］。

4.2.2 識別和確定產后情感障礙

主要是識別和確定產后抑郁癥狀。目前國際上通用的產后婦女的自陳測量工具是已被臨床診斷證實的Edingburgh產后抑郁量表( EPDS)。采用Edingburgh產后抑郁量表( EPDS)可以較快識別產后婦女情感障礙癥狀，就可以采取有效的措施防止情感障礙，尤其是抑郁程度的加重(Ⅲ級證據)。

資料表明，可用Edingburgh產后抑郁量表( EPDS) 在產后一年內的任何時間進行抑郁癥狀的識別及重復測定(Ⅲ級證據)［2］。

研究顯示，產婦獨自完成Edingburgh產后抑郁量表( EPDS)較之有家屬或其他人員在場的產婦準確率更高，因此鼓勵產婦獨自填寫抑郁量表(Ⅲ級證據)［2］。

Edingburgh產后抑郁量表( EPDS)運用時并非十全十美，結果有時會出現假陰性或假陽性，研究表明，確診產婦產后抑郁癥狀要通過產后抑郁量表( EPDS)要與臨床判斷相結合，不能作為診斷性測量(Ⅲ級證據)［2］。

4.2.3 產后情感障礙的處理

家庭成員(父母、配偶、孩子、兄弟姐妹、旁系親屬等)支持首先可以及早識別產婦產后的情感障礙及一些負性情緒，緩解產婦的應激性壓力，其次也改善家庭成員的精神狀況，有研究表明，情感障礙產婦的配偶也可能存在情感障礙癥狀(Ⅰb級證據)［2，14］。在Cochrane綜述中查詢到，產婦照護者和(或)醫護人員的支持能有效減輕產婦情感障礙癥狀。

產婦社會支持的缺乏會顯著增加產后情感障礙的發生，為緩解產后抑郁癥狀，可以通過社會支持系統指導情感障礙產婦的應對負性情緒，提供健康教育。研究顯示，社會支持中一種特殊群體類型，即同伴支持(產婦對產婦，母親對母親)在減輕產婦情感障礙，尤其是抑郁癥狀中有明顯的效果。醫護人員可組織建立同伴團體，開展活動，讓產婦根據自身的情況參與利用此類資源，對存在情感障礙的產婦提供心理支持(Ⅱb級證據)［15］。

資料表明，產婦可以積極參與自我照顧活動，與醫護人員一起對抗、治療產后情感障礙(Ⅳ級證據)。自我照顧活動通常包含飲食、睡眠、運動等，可以有效促進健康。作為醫護人員，可根據產婦的個體情況并通過班杜拉自我效能管理、動機教育支持產婦的自我照顧活動［15］。

產婦情感障礙較嚴重的是產后抑郁癥和產后精神病這兩種類型。針對產后抑郁癥，心理治療與咨詢是一種有效的手段。Cochrane的一項隨機對照研究顯示，針對產后抑郁癥的人際心理治療(IPT)是一種效果明顯的治療手段，可顯著減輕產婦抑郁癥狀［16］。另一項隨機對照研究表明，認知行為治療以及心理咨詢也可緩解產婦抑郁癥狀，效果依個體情況而定［17］。其次非特異性心理咨詢(non-directive counseling)是研究中最為提倡的一種治療方法，一般包括意向性傾聽等，這種方式可有效提高中度情感障礙產婦的康復率，而對于嚴重產后精神病及抑郁癥者效果不好，所以將重癥者轉診進一步醫療評估和處理(Ⅰb級證據)［15］。

重度抑郁癥或者情感障礙中最嚴重的產后精神病需借助精神科藥物治療。但目前研究關于藥物方面的內容較少，其次無法確定藥物劑量對嬰兒的影響。研究方法的不便，母乳中的藥物濃度及對嬰兒的影響也需要論證(Ⅳ級證據)［2］。

4.2.4 強化專科護理教育和培訓

此項主要針對為產婦提供護理的護士和其他醫務人員。護士對產婦產后情感障礙的護理能力提升可以為產婦及其家庭提供更好的支持及幫助(Ⅲ級證據)［15］。

4.2.5 加強醫療機構和政策的支持

醫療部門應建立針對性的護理路徑和方案用來指導實踐，以確保產后情感障礙婦女能夠得到有效的干預和處理(Ⅲ級證據)［15］。醫療機構也可以提供產后情感障礙婦女護理的基礎和教育(Ⅳ級證據)［15］。

5 體會

由于多重因素的影響與作用，產后情感障礙的發病率較高，給產婦及其家庭造成了嚴重的困擾，嚴重者危及產婦生命。這類人群的特殊性讓我們意識到，加強產婦產后的心理照護及健康宣教很有必要，但如何做才會取得顯著效果值得深思，本文從一種循證的角度運用循證護理理念，通過循證護理模式的四個步驟循證問題、循證支持、循證觀察及最后的循證應用，首先找出產婦發生產后情感障礙的相關因素及問題，再通過循證實踐查找經過循證后形成的證據，檢索循證資源。在這個過程中，護理人員不僅要依托于臨床實踐，還需要結合產婦及其家庭支持系統的需求，慎重考慮，才能做出最專業的判斷。

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駱煥麗(1980—),女,河南濮陽人,講師,主管護師。