坐骨神經損傷的臨床應用解剖分析

王 輝

南陽醫學高等專科學校人體解剖學教研室 南陽 473000

坐骨神經是人體最粗大的神經，起于骶叢，由L4～S3前支組成，穿過梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，經坐骨結節和大轉子之間的內側下降至大腿后面，在腘窩上方分為脛神經和腓總神經，管理下肢的感覺和運動。

坐骨神經損傷是以坐骨神經主干及分支分布區域疼痛為主的常見臨床綜合征。絕大多數病例是由于繼發于坐骨神經毗鄰結構的病變對坐骨神經的刺激壓迫與損害，造成坐骨神經損傷引起的，稱為繼發坐骨神經痛。

1 材料與方法

1.1 材料正常成人濕性尸體標本30具（60側，男22具，女8具），均來自南陽醫學高等專科學校人體解剖學實驗室；手術刀、手術剪、游標卡尺等。

1.2 方法經髖關節后方、臀大肌的外側緣入路，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、暴露、切斷臀大肌，清除結締組織、脂肪和筋膜，充分暴露梨狀肌、梨狀肌上下孔及出入的坐骨神經等結構，觀察梨狀肌上下口的形態、穿過的結構、坐骨神經和梨狀肌的位置關系等。

2 結果

2.1 梨狀肌上孔的局部解剖梨狀肌上孔由臀小肌的下緣和梨狀肌的上緣圍成的肌間裂隙，呈內上斜向外下裂隙狀（圖1），上緣長度為（2.5±0.3）cm，下緣長度為（2.8±0.5）cm，穿過此孔的結構自內側至外側依次為臀上靜脈、臀上動脈和臀上神經。

2.2 梨狀肌下孔的局部解剖梨狀肌下孔為坐骨神經穿出盆壁的出口，呈倒置斜三角形狀的肌纖維性裂隙，無伸展性，上緣為梨狀肌下緣，長度（3.5±0.6）cm；下緣為上孖肌的上緣，長（2.8±0.5）cm；內側緣為骶結節韌帶的始端，長（1.2±0.3）cm。梨狀肌下孔內，自內側至外側依次有陰部神經、陰部內靜脈、陰部內動脈、臀下神經、臀下靜脈、臀下動脈、股后皮神經、坐骨神經等結構穿過。見圖1。

圖1 梨狀肌下孔的局部解剖

2.3 坐骨神經與梨狀肌位置關系的解剖坐骨神經與梨狀肌的位置關系有4種：本組60側中，48側（80%）均經梨狀肌下孔穿出骨盆，屬于正常型。12側（20%）有變異，相當于坐骨神經先天性高位分支，屬于生理性變異，其中5 側（8.33%）為腓總神經穿過梨狀肌，脛神經穿過梨狀肌下孔；4側（6.67%）為腓總神經穿過梨狀肌上孔，脛神經穿過梨狀肌下孔；2側（3.33%）為腓總神經穿過梨狀肌上孔，脛神經穿過梨狀肌；1側（1.67%）為坐骨神經干穿過梨狀肌。見表1。

表1 坐骨神經與梨狀肌的位置關系 ［n（%）］

3 討論

梨狀肌下孔呈肌纖維性結構，無伸展性，且內有多條血管、神經通過，這些血管神經束的橫徑遠大于坐骨神經盆腔出口［1］。任何原因使梨狀肌下孔變小，或穿過的血管神經變粗，均可導致坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征。如梨狀肌增生肥厚、臀下靜脈曲張淤血、神經血管周圍組織粘連，外傷、寒冷刺激等引起局部組織充血、水腫，造成坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征，壓迫坐骨神經，引起相應的臨床癥狀［2－3］，所以，臨床坐骨神經松解術的關鍵部位在坐骨神經穿出盆壁的部位。

梨狀肌穿出骨盆腔時與梨狀肌的位置關系常發生變化［4］，根據坐骨神經與梨狀肌位置關系，有學者統計［5］，正常型占61.6%，異常型占34.9%，本研究發現，正常型占80%，異常型占20%。坐骨神經與梨狀肌相互關系的變異是坐骨神經干受損傷的主要原因［6］。坐骨神經與梨狀肌的位置關系發生變異是因在胚胎發育的過程中，梨狀肌來源于兩個不同的肌節，如果坐骨神經在穿出骨盆前過早進行分支，則腓總神經和脛神經會穿經梨狀肌上孔或梨狀肌肌腹等不同部位而發生變異，導致坐骨神經受刺激或壓迫，是梨狀肌綜合征發生的解剖基礎。在某些情況下，梨狀肌可因某種劇烈或不協調的運動，如髖關節過度旋內、猛力旋外、蹲位突然變直立位或負重行走等均可使梨狀肌發生勞損、充血水腫、增生肥厚、炎癥、粘連、攣縮、瘢痕等，直接卡壓穿行的神經，引起坐骨神經損傷，即梨狀肌綜合征，還會導致梨狀肌上、下孔狹窄，壓迫坐骨神經及毗鄰結構，引起坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征。

據文獻［6］報道，對臨床上190例臀部坐骨神經損傷進行統計發現，藥物注射性損傷164例，占86.3%，是坐骨神經損傷的主要原因。因坐骨神經在穿出梨狀肌后位于臀大肌的深面，位置表淺，如果注射時患者姿勢體位不當、定位不準確，或臀大肌薄弱，尤其嬰幼兒，極有可能導致坐骨神經損傷。因臀大肌的注射部位在外上象限，所以變異的坐骨神經也增加了注射損傷的可能性。

總之，引起坐骨神經損傷的病因、病機和解剖基礎錯綜復雜，臨床診斷應根據病因、誘因、癥狀、體征等做全面、認真細致的分析，治療應標本兼治，才能取得良好的治療效果。

［1］ 呂志偉，張廷才.坐骨神經盆腔出口與坐骨神經痛的應用解剖學研究［J］.華北煤炭醫學院學報，2005，7（5）：572.

［2］ 易立明.坐骨神經盆腔出口狹窄癥56例診治體會［J］.中醫正骨，1996，8（2）：27.

［3］ 呂欣，魏煥萍.梨狀肌、臀上皮神經卡壓和坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征的解剖與臨床研究進展［J］.四川解剖學雜志，2004，12（4）：114.

［4］ 彭裕文主編.局部解剖學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：224.

［5］ 潘銘紫.國人坐骨神經與梨狀肌相互關系的報告［J］.解剖學報，1962，5（2）：143.

［6］ 鄭玉濤，葉維健.診斷坐骨神經損傷的局部解剖學基礎及臨床分析［J］.局部手術學雜志，2008，17（5）：322－323.

［7］ 黃耀添，閆橋生，雷偉，等.臀部坐骨神經損傷及修復［J］.中國修復重建外殼雜志，2000，14（2）：83.