不同巴曲酶治療時間窗對急性腦梗死患者腦血管儲備的影響

耿赤子 魏建朝

急性腦梗死是指各種原因所致的局部腦組織缺血、缺氧而導致腦組織缺血缺氧性病變壞死或軟化，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現［1］。6 h 內的急性腦梗死患者臨床推薦溶栓治療，而超過溶栓治療時間窗的患者常采用抗凝、抗血小板等抗栓治療［2］。巴曲酶通過選擇性作用于纖維蛋白原而發揮多方面藥理作用，是近年來學者廣泛關注和研究的抗栓藥物之一［3］。巴曲酶能安全有效地用于發病72 h 內的急性腦梗死患者［4］，不同的時間窗，溶栓抗栓治療的療效不一。本文旨在探討處于不同時間窗的患者，巴曲酶治療療效及對腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CVR)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用2010 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中給出的腦梗死診斷標準［5］且經CT 或MRI 診斷證實。選取2008 年5 月至2013 年1 月我院收治的267 例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準:符合急性腦梗死診斷標準;年齡＜75 歲;無意識障礙;影像學檢查提示無腦出血;肢體肌力小于Ⅳ級;凝血 功 能 正 常;收 縮 壓 ＜180 mmHg，舒 張 壓 ＜120 mmHg;發病時間72 h 內;自愿簽署知情同意書。排除標準:排除腔隙性腦梗死、腦栓塞及嚴重心功能不全、肝腎功能不全患者，排除1 個月內行重大手術及正在使用具有抗凝作用及抑制血小板功能藥物(如阿司匹林)患者。從中篩選123 例患者作為本研究樣本，根據發病時間以及治療方法，123 例患者分為A 組(58例，發病12 h 以內)和B 組(65 例，發病12 h 以后)。采用簡單隨機化分組方法，將A 組分為對照A 組(29例)和治療A 組(29 例)，將B 組分為對照B 組(33例)和治療B 組(32 例)。4 組患者性別、年齡、梗死部位等方面差異無統計學意義(P ＜0.05)。

1.2 方法所有患者均給予一般治療，根據病情給予腦細胞保護藥、脫水劑、降壓藥，控制血糖、血脂等。治療組和對照組均給予靜脈滴注20 mL 丹參注射液、250 mL生理鹽水，每天治療1 次。治療組加用巴曲酶，第1 天給予巴曲酶10 BU，滴注時間≥60 min，第3、5天再靜脈滴注巴曲酶5 BU，共3 次，總量20 BU。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定 入院后及用藥后48 h 內對患者進行神經系統體格檢查，采用斯堪地那維亞卒中量表(scandinavian stroke scale，SSS)評定［6］。

1.3.2 CVR 測定 采用德國EME 公司生產的CompanionⅢ型TCD 儀器，2.0 MHz 探頭2 個置于雙側顳窗，取樣深度為56 mm，反復探查測量大腦中動脈血流信號，待信號穩定后固定探頭。靜息狀態下大腦中動脈平均流速(MFV)記為MFV0。單向活瓣面罩扣于患者面部并外接5%CO2和95%O2混合氣體，待患者平靜呼吸1 min 后記錄此時大腦中動脈平均流速MFV1。患者MFV 增加值=MFV1-MFV0，CVR=［(MFV1-MFV0)/MFV0］×100%［7］;測量大腦中動脈在收縮期和舒張期的血流速度Vs、Vd，計算動脈指數(pulse index，PI)。

1.3.3 不同時間窗巴曲酶療效評定 兩治療組患者巴曲酶治療5 d 后，再次測量MFV 增加值、CVR 及PI，計算并比較兩治療組各指標較治療前的變化量Δ(MFV1－MFV0)、ΔCVR、ΔPI。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0 進行統計分析，計量資料以±s 表示，組間均數比較采用t 檢驗，計數資料統計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后神經功能情況比較治療前后，4 組的SSS 評分均有明顯增高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 A 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

表1 A 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

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表2 B 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

表2 B 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

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2.2 CVR 功能比較A 組患者治療后較治療前的MFV1-MFV0、CVR 均升高，PI 下降(P ＜0.05)，見表3。B 組患者治療后較治療前的MFV1-MFV0、CVR 均升高，PI 下降(P ＜0.05)，見表4。兩治療組治療前后比較，治療A 組Δ(MFV1-MFV0)、ΔCVR、ΔPI 均顯著高于治療B 組(P ＜0.05)，見表5。

表3 A 組患者治療前后血管儲備功能比較±s)

表3 A 組患者治療前后血管儲備功能比較±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05

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表4 B 組患者治療前后CVR 功能比較±s)

表4 B 組患者治療前后CVR 功能比較±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05

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表5 治療A 組和治療B 組患者治療后指標變化比較±s)

表5 治療A 組和治療B 組患者治療后指標變化比較±s)

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3 討論

急性腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病之一。近年來，隨著人口老齡化及環境污染的加劇，急性腦梗死的發病率日益升高［8］。大多數腦梗死患者的基礎病因為動脈粥樣硬化，血管內膜上的斑塊破裂后血小板和纖維素等血液中有形成分黏附、積聚而形成血栓，而血栓脫落后可造成嚴重的動脈狹窄甚至堵塞，引起灌注區域的缺血缺氧性改變［9］。因此，急性腦梗死的理想治療方法是在腦組織壞死之前，早期再通狹窄、閉塞的血管。

近年來，急性缺血性腦血管病的早期溶栓、抗栓的藥物相繼被發現并投入臨床使用。其中巴曲酶自誕生以來，一直受到廣大學者和臨床醫師的廣泛關注。巴曲酶是由矛頭蛇蛇毒提取制得，又名去纖維蛋白酶，具有降低血黏度、分解血纖維蛋白原。能夠有效針對腦梗死患者的高黏血癥、高纖維蛋白原血癥以達到抑制血栓的作用。臨床巴曲酶用于缺血性腦血管病的治療獲得顯著療效［10］。而隨著病理生理學研究的不斷深入，溶栓治療時間窗的問題越來越引起人們的關注。Wang 等［11］認為相同的治療方法在不同時間窗對疾病的療效是不同的，甚至起到相反的效果。本研究中，單純使用丹參注射液治療和加用巴曲酶治療均有一定療效。巴曲酶治療效果十分顯著，治療后兩治療組患者的SSS 評分均得到明顯提高，患者情況得到顯著改善。A 組反應CVR 功能的指標變化幅度明顯大于B 組。提示巴曲酶用于早期的急性腦梗死患者療效較明顯，而隨著時間窗延長到12 h 以后，療效有所下降。

CVR 是反映腦血管代償潛力、衡量腦血管調節功能儲備、評估缺血性血管疾病嚴重程度的重要指標。在缺血性腦卒中發病過程中發揮著重要作用。通過測量急性腦卒中患者治療過程中CVR 變化可以反應疾病進展及溶栓、抗栓療效。本文患者經治療后，大腦中動脈平均流速變化量、CVR 及PI 均有明顯改善。提示一般治療和巴曲酶治療均有效。而從不同時間窗患者的治療效果來看，治療A 組患者的平均動脈血流速度增加值變化情況、CVR 增加及PI 變化方面療效均較治療B 組患者更為優越。原因可能為血栓形成的早期血漿纖維蛋白原可沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化，血栓脫落堵塞遠端腦血管后，纖維蛋白原繼續在凝血酶作用下轉變為纖維蛋白單體繼發交聯為纖維蛋白，破壞內皮細胞并吸附在紅細胞表面，使血栓的形成更為牢固，治療效果隨之下降。動脈粥樣硬化的斑塊中纖維蛋白凝聚物水平和纖維蛋白原含量增高，隨著紅色血栓的不斷形成，纖維蛋白吸附紅細胞并被包埋在血栓深部，形成牢固的血栓骨架使得血栓趨于穩定。

總之，巴曲酶對急性腦梗死患者有顯著療效，能改善患者CVR，早期使用巴曲酶對急性腦梗死患者CVR改善較為顯著，但隨著時間的推移，療效降低。

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