不同內鏡聯合方式治療膽總管結石合并膽囊結石臨床比較

鐘 岳 馮 偉 楊福泉 張震波

傳統開腹手術是治療膽總管結石合并膽囊結石的有效方式，但是該術式創傷大，要求患者耐受性強、患者恢復時間久、延長了住院時間、提高了治療成本及術后并發癥發生率。腹腔鏡膽囊切除術相比于傳統開腹手術創傷小，利于術后恢復，聯合多鏡治療是膽總管結石合并膽囊結石的的重要方法，腹腔鏡聯合不同內鏡對治療結果、安全性等均有不同影響［1，2］。本文旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡以及十二指腸鏡治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果，為臨床選擇合理術式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011 年6 月至2014 年6 月我院收治的104 例膽總管結石合并膽囊結石患者，按照術式分為對照組(48 例)與觀察組(56 例)。對照組:男性22 例，女性26 例;年齡42 ～73 歲，平均(59.32±5.28)歲;合并黃疸37 例，膽總管結石1 ～5 枚，平均(2.44±0.67)枚。觀察組:男性27 例，女性29 例;年齡41 ～75 歲，平均(59.83±5.55)歲;合并黃疸42 例，膽總管結石1 ～5 枚，平均(2.62±0.74)枚。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)。1.2 納入標準 膽總管結石合并膽囊結石，并經過CT 等影像學檢查診斷;無肝膽系統惡性病變;無肝膽系統、胃腸外科治療史;無膽道息肉、蛔蟲等病變［3，4］;無肝膽系統急性或化膿性炎癥;手術耐受性好，美國麻醉師學會ASA 分級I ～Ⅱ級;患者及家屬對研究知情且同意;本研究經過醫院倫理委員會批準實施。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 術前評估患者狀態，全麻后置入十二指腸鏡，定位十二指腸乳頭并實施膽管插管，通過造影確認結石位置及數量、大小，置入乳頭電切刀直至膽總管，將Oddi 括約肌切開1 ～2 cm，隨后進行網籃取石，結石體積大者先行碎石，再用球囊拖出;術后穩定狀態，約3 d 后實施三孔法腹腔鏡膽囊切除術取出膽囊結石。

1.3.2 觀察組 術前評估患者狀態，全麻，分別在右腋前線、劍突下、右肋緣下做操作孔，游離膽囊動脈并電凝切斷，確認膽總管后電鉤切開，置入膽道鏡并使用無創抓鉗置入膽總管，同樣使用網籃取石;二次膽道鏡檢查確認是否有殘留結石，并置入T 管直至膽總管，間斷縫合膽總管，將膽囊切除后通過T 管實施注水試驗，觀察滲漏，T 管由劍突下操作孔引出并固定。

兩組患者術后根據實際情況禁食，常規應用抗菌藥物抗感染，并對生命體征監測;取石失敗中轉開腹等術式。

1.4 觀察指標與評價標準比較兩組患者手術時間、禁食時間、治療成本、住院時間、排氣(排便)時間、手術成功率、結石殘留率、并發癥發生率、復發率。出院標準為實驗室輔助檢查正常;并發癥包括感染、術后24 h 血淀粉酶值(正常值為0 ～85 U/L)、膽管積氣(CT 掃描顯示氣體)、反流性膽管炎(壓痛，造影可見造影劑進入膽總管)［5，6］。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0 進行統計分析，計量資料以±s 表示，兩組均數比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以例(百分比)表示，統計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床指標比較術中對照組1 例膽囊管異常，1 例腹腔嚴重粘連中轉開腹術式成功，觀察組1 例患者取石困難中轉開腹。兩組患者禁食時間、排氣時間差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組手術時間、住院時間、治療成本分別為(182.27±26.68)min、(9.98±3.14)d 和(8 124.39±663.54)元，均優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本臨床指標比較±s)

表1 兩組患者基本臨床指標比較±s)

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2.2 手術成功率、結石殘留率及復發率比較觀察組手術成功率為94.55%，結石殘留率為3.64%，與對照組相比，差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組復發率為3.92%，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術成功率、復發率及結石殘留率比較［例(%)］

2.3 并發癥比較兩組患者感染率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組血清淀粉酶異常率為5.45%、膽管炎發生率為5.45%、膽管積氣發生率為3.64%，均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較［例(%)］

3 討論

膽石癥的基本治療原則是手術取石接觸梗阻以達到通暢引流的效果，傳統開腹手術已有很長的歷史，治療中實施膽總管探查取石，膽囊切除，經過多年的臨床實踐，安全有效，但是創傷大，恢復慢，且放置T 管容易出現出血、菌群失調［7，8］、誘發術后結石以及膽總管狹窄等不良并發癥。隨著內鏡技術的不斷發展，治療膽石癥轉向微創術式，腹腔鏡聯合膽道鏡或十二指腸鏡是典型術式。

本文觀察組患者治療時間、住院時間、治療成本明顯低于對照組，主要與術式特點有關，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，可以實現單次手術同時清除膽總管結石與膽囊結石，將創傷降到最低。因此，患者恢復更快，治療成本更低，盡管手術操作時間短，但是纖維式膽道鏡可以延伸至十二指腸乳頭、左右肝管，涉及范圍大［9，10］，保證了取石效果。腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療，通常需要外科與內鏡操作醫師配合完成，手術通常分開實施，增多了協調問題，同時也加大了患者的創傷，并且由于不同術者技術不一致，可能造成手術時間延長［11，12］，增加了患者的治療費用。手術成功率與結石殘留率方面治療方法未見明顯差異，提示微創手術可以取得確切的臨床效果，但是內鏡治療對設備、術者技術要求高。因此，以上兩項指標不同文獻報道均有一定差異。但從本文結果來看，針對患者病情選擇合理的微創術式，讓有經驗的臨床醫師實施手術可以取得較為理想的臨床效果。

本文兩組患者感染率相近，差異無統計學意義，且感染率較低，表明微創術式暴露面積小，有利于降低感染率。本文還發現對照組血清淀粉酶異常率較高，主要與十二指腸鏡操作有關，該術式治療對患者十二指腸乳頭括約肌功能損傷較大［13］，導致了較多近期、遠期的并發癥，提示術中應該提升技巧，減小創傷，術后要加強血尿淀粉酶等指標的檢測，對癥使用抑制胰酶分泌制劑等。同時本文觀察組膽管炎、膽管積氣發生率明顯較低，得益于該術式優勢，一方面該術式對十二指腸乳頭括約肌生理功能保護較好，另一方面對腹腔內臟器官影響較小［14］，保證了膽道與十二指腸間的正常屏障作用，降低了并發癥發生率及復發率。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石臨床效果好，安全性高，相比腹腔鏡聯合十二指腸鏡并發癥發生率低，治療成本低，值得臨床推廣應用。

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