電視縱隔鏡檢查術在縱隔疾病診斷中的應用

簡俊嶺 徐先全 王起奎 章 恒 朱小東 陳 海

縱隔鏡技術作為一種上縱隔探查及活檢的手術技術，于1959 年由瑞典醫(yī)生Carlens 首次正式命名和報道［1］。隨著成像技術的進步，后逐步發(fā)展到電視縱隔鏡技術，其以微創(chuàng)、安全、取材可靠、視野更清晰、操作更簡便等特點迅速在歐美國家普及。2001 年王俊等［2］在國內(nèi)首次引進電視縱隔鏡技術，然而到目前為止，我國電視縱隔鏡手術只在部分大醫(yī)院得以開展，手術技術及手術例數(shù)還遠落后于歐美國家。安徽省胸科醫(yī)院是全省惟一一家擁有電視縱隔鏡的醫(yī)院，2009 年11 月至2014 年12 月收治126 例行縱隔鏡手術的患者，本文對患者資料進行回顧性分析，以探討電視縱隔鏡檢查技術在縱隔腫物和縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009 年11 月至2014 年12 月，安徽省胸科醫(yī)院共對126 例常規(guī)方法無法明確診斷的縱隔腫物和縱隔淋巴結(jié)腫大患者行縱隔鏡檢查術。患者中，男性80 例，女性46 例;年齡18 ～77 歲，平均(53.67±12.69)歲。全部患者在術前均經(jīng)過臨床體格檢查，胸部CT 結(jié)果提示占位(包括縱隔占位或肺部占位)和縱隔淋巴結(jié)腫大，患者痰細菌學或細胞學檢查未見明顯異常，需進一步行電視縱隔鏡檢查明確診斷，確定治療方案。

1.2 方法根據(jù)病變部位的不同選擇手術入路。其中單純行頸部電視縱隔鏡手術115 例，單純行胸骨旁電視縱隔鏡手術11 例。

115 例患者經(jīng)頸部縱隔鏡手術，采用靜吸復合全麻、單腔螺紋管氣管插管，氣管插管成功后患者取仰臥位，頭部過仰，常規(guī)消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上一橫指處行橫切口，長約3 cm，逐層解剖分離至氣管表面，銳性分離氣管前筋膜，顯露氣管前間隙，充分暴露后用示指沿氣管正中線鈍性向下分離氣管前間隙，置入縱隔鏡，注意置鏡時鏡管上下葉應處于閉合狀態(tài)，防止入鏡困難。在監(jiān)視器監(jiān)控下用吸引器頭鈍性仔細分離氣管前隧道至隆突水平。注意避免損傷周圍組織，觀察氣管前區(qū)、氣管左右側(cè)區(qū)、氣管支氣管區(qū)和隆突下區(qū)可疑腫塊及腫大淋巴結(jié)。結(jié)合術前影像學檢查確定活檢部位后，先用長細針穿刺回抽，排除血管后再行活檢，避免扁平淋巴結(jié)等特殊情況對血管的損傷，增加手術風險及創(chuàng)傷。在助手的配合(持鏡)下，術者可雙手操作，完成對腫塊或淋巴結(jié)的充分游離、淋巴結(jié)的完整摘除以及創(chuàng)面止血等操作，標本送術中快速冰凍病理切片檢查，必要時可行多次活檢提高陽性率。術后止血確切，對腫瘤或淋巴結(jié)創(chuàng)面及滋養(yǎng)血管出血一般不置引流管，創(chuàng)面較大、滲血多時安置乳膠引流管并行持續(xù)負壓吸引。

11 例患者經(jīng)胸骨旁縱隔鏡手術，于第3 肋間胸骨旁做約3 cm 切口至肋間內(nèi)肌下，手指向下鈍性分離縱隔胸膜，經(jīng)胸膜外進入前上縱隔，置入縱隔鏡探查并多處活檢。術中若出現(xiàn)胸膜破裂，則需安置胸腔引流管。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，計量資料兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例(百分比)表示，統(tǒng)計分析比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果本研究中126 例縱隔疑難疾病，除4例病理未明確，其余122 例均獲明確診斷，確診率為96.83%(122/126)，術后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡病例。經(jīng)電視縱隔鏡手術后病理診斷為良性病變68例(53.97%)，其中胰腺異位繼發(fā)囊腫1 例，正常淋巴結(jié)組織1 例，平滑肌瘤1 例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤2 例，胸腺囊腫2 例，炎性反應性增生11 例，結(jié)節(jié)病15 例，肉芽腫17 例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核18 例;惡性病變54 例(42.86%)，惡性腫瘤未分型1 例，肉瘤樣癌1 例，胸腺瘤4 例，神經(jīng)內(nèi)分泌分化癌5 例，淋巴瘤6 例，鱗癌7例，腺癌15 例，小細胞癌15 例;其他4 例，其中2 例術前胸部CT 考慮縱隔占位，術后病理結(jié)果不明，行食管鏡及氣管鏡均未見明顯異常;2 例術前胸部CT 考慮淋巴結(jié)腫大，術中病理未獲明確診斷。見表1。

2.2 良、惡性患者性別、年齡分布比較本文共126例患者，良性患者68 例，惡性患者54 例。良性患者中男性37 例，女性31 例，惡性患者中男性39 例，女性15例，良性與惡性患者的性別差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.065，P=0.044)，見表2。良性患者平均年齡為(49.82±13.85)歲，惡性患者平均年齡為(58.13±9.31)歲，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.780，P=0.000)。

3 討論

人體縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育過程特點具有特殊性及復雜性，是多種良惡性疾病的好發(fā)部位［3］。近年來，隨著影像學不斷發(fā)展，胸部CT、MRI 廣泛應用于臨床，大大提高了縱隔疾病的發(fā)現(xiàn)率。但縱隔內(nèi)不明腫物或單純縱隔淋巴結(jié)腫大，其性質(zhì)較復雜，單純依靠影像學技術往往難以明確病變的性質(zhì)，又因其沒有腔道與外界相通，常用的內(nèi)鏡方法不能發(fā)揮作用，致使縱隔疾病的診斷變成為胸部疾病臨床診斷上的難點，給臨床醫(yī)師在治療方案的確定上帶來極大的困擾。雖然近年來，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)氣管鏡穿刺活檢細胞學診斷從一定程度上為明確診斷提供了較可靠的依據(jù)，但由于該方法獲取的組織少及細胞學檢查本身的弊端，存在誤診率較高的缺點［4］。電視縱隔鏡手術在縱隔疾病的診治方面具有優(yōu)勢，通過縱隔鏡鉗取組織標本，病理檢查結(jié)果可靠［5］。國內(nèi)多項臨床資料研究顯示［6－8］，電視縱隔鏡手術對縱隔疾病的確診率均高于95%以上，本次研究中96.83%的患者縱隔疾病經(jīng)縱隔鏡手術后均獲得明確診斷。臨床結(jié)果表明，縱隔鏡檢查術通過鉗取組織標本進行病理診斷，從而達到診斷的金標準，因此縱隔鏡檢查術對縱隔不明性質(zhì)腫物或腫大淋巴結(jié)的診斷有著極大的幫助。

本文通過對經(jīng)電視縱隔鏡確診的患者資料分析發(fā)現(xiàn)，良性病例組與惡性病例組患者在年齡、性別的分布上有統(tǒng)計學差異。其中惡性組患者的男性比例高于良性組患者的男性比例，且惡性患者的平均年齡大于良性患者。本文研究結(jié)果提示，在原因不明的縱隔腫物和淋巴結(jié)腫大的患者中，年齡與性別可能是惡性病變的危險因素。這些危險因素也值得臨床醫(yī)師高度重視，在日常的臨床診治過程中，對縱隔疾病患者中惡性疾病的高危人群可行縱隔鏡檢查明確病變性質(zhì)。

綜上所述，對于縱隔腫物的診斷應盡量明確，避免誤診誤治給患者帶來的身心痛苦及醫(yī)療資源的浪費，電視縱隔鏡檢查術在諸多診斷方法中具有明顯優(yōu)勢，是現(xiàn)代胸外科醫(yī)師應掌握的重要技術之一。

表1 126 例縱隔疾病患者術后病理診斷結(jié)果

表2 良性與惡性患者性別分布情況［例(%)］

［1］ Carlens E.Mediastinoscopy:a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastium［J］.Chest，1959，36:343－352.

［2］ 王俊.縱隔鏡術的發(fā)展史［J］.中華醫(yī)史雜志，2001，31:221－223.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:358－359.

［4］ 尚紅磊.CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢279 例結(jié)果分析［D］.鄭州:鄭州大學，2011.

［5］ Schouwink JH，KoolLS，RutgersE J，et al.The value of chest computer tomography and cervical mediastinoscopy in the preoperative assessment of patients with malignant pleural mesothelioma［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(6):1715－1719.

［6］ 周勝年，高理錦，張朝東，等.電視縱隔鏡與CT 對胸部疾病診斷的運用研究［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12(24):4692－4694.

［7］ 趙志龍，王林，李建新，等.電視縱隔鏡手術治療胸部疾病的臨床分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(3):320－324.

［8］ 邵豐，許棟生，楊如松，等.電視縱隔鏡在縱隔疾病診斷及肺癌分期中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):490－491.