2012 ～2014 年某院新農(nóng)合心臟外科按病種付費(fèi)費(fèi)用分析

程光存 馬 穎 江啟成 嚴(yán)中亞 盧 中 劉 洋 吳雨靜 申云華 沈如華 劉迎春 張 汝

為推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和收費(fèi)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，逐步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，安徽省民政廳和原衛(wèi)生廳在《安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案(2010 版)》試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合安徽省實(shí)際情況，2011 年7 月在安徽省省級醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)病種范圍并提高醫(yī)療保障水平，2015 年3 月又調(diào)整了部分重大疾病的限額標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要分析安徽省某省級三級甲等綜合性醫(yī)院新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)的總費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步完善支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于安徽省一家省級三級甲等綜合性公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)。疾病的收集范圍主要是新農(nóng)合心臟外科按病種付費(fèi)的7 類重大疾病，包括心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、簡單先心病(＞14 歲)和復(fù)雜先心病(＞14 歲)等。重點(diǎn)分析該院實(shí)施例數(shù)較多的心臟瓣膜病變、簡單先心病(＞14 歲)和復(fù)雜先心病(＞14 歲)費(fèi)用控制、超標(biāo)費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等。安徽省于2011 年7 月正式開展省級醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)措施，2011 年7 月至2011 年12 月該院按病種付費(fèi)的新農(nóng)合病例較少。為便于分析，收集時間集中在2012 ～2014 年。

1.2 分析方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，人均住院費(fèi)用和超標(biāo)費(fèi)以±s 表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。超標(biāo)費(fèi)用是指某病種實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與該病種限額的差額。藥品費(fèi)用是指西藥、中成藥和中草藥費(fèi)用之和。藥品費(fèi)用占比是指藥品費(fèi)用除以住院總費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)基本情況心臟外科有7 類疾病(10 種主要治療方法)被納入重大疾病按病種付費(fèi)的范圍，重大疾病患者依據(jù)當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(按項目計費(fèi))為基數(shù)，按照30%的自付比例支付個人承擔(dān)的費(fèi)用。而新農(nóng)合基金按照定額標(biāo)準(zhǔn)的70%的支付比例對每例重大疾病住院患者實(shí)行限額付費(fèi)(打包付費(fèi))，超過部分由醫(yī)院自身支付。2015 年上調(diào)了7 種主要的治療方法的限額標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2.2 心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)病例數(shù)2012 ～2014年心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)病例數(shù)逐年增加，由2012 年的161 例增加到2014 年的242 例。其中，簡單先心病(＞14 歲)采用手術(shù)根治術(shù)的病例數(shù)增加最多，由2012 年的58 例增加到2014 年的138 例。見表2。

表1 2011 ～2015 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)(萬元)

表2 2012 ～2014 年心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)新農(nóng)合病例數(shù)［例(%)］

2.3 心臟外科重大疾病病種次均住院費(fèi)用簡單先心病(＞14 歲)采用手術(shù)根治術(shù)和心臟瓣膜病變采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)的患者的次均住院費(fèi)用逐年增加，其他兩種手術(shù)方法的次均住院費(fèi)用總體呈上升趨勢。見表3。

2.4 心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)費(fèi)用超標(biāo)例數(shù)

心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用高于限額的比例由2012 年的58.39%增加到2014 年的85.54%。除心臟瓣膜病變?nèi)斯ぐ昴ぶ脫Q或成形術(shù)(單瓣膜)外，其他三類手術(shù)治療方法的費(fèi)用超標(biāo)患者例數(shù)比例均成增加趨勢。見表4。4 種手術(shù)超標(biāo)均值處于波動狀態(tài)，其中生理性矯正手術(shù)或解剖學(xué)根治術(shù)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)超標(biāo)費(fèi)用均值波動較大，標(biāo)準(zhǔn)差較大。見表5。

表3 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病病種次均住院費(fèi)用(±s，元)

表3 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病病種次均住院費(fèi)用(±s，元)

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表4 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)費(fèi)用超標(biāo)例數(shù)［例(%)］

表5 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)費(fèi)用超標(biāo)均值(±s，元)

表5 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)費(fèi)用超標(biāo)均值(±s，元)

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2.5 心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)藥品費(fèi)用占比

人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)出現(xiàn)藥品費(fèi)用占比超過30%的情況，其他均在30%以下。見表6。

3 討論

重大疾病是指費(fèi)用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規(guī)范(原衛(wèi)生部制定臨床路徑)、療效確切、診療技術(shù)難度大、病程變異小、社會廣泛關(guān)注、病例數(shù)相對較多的病例。對農(nóng)村居民而言，實(shí)行重大疾病按病種付費(fèi)是為了讓更多的農(nóng)村地區(qū)這部分患者看得起病，做得起手術(shù)，減輕他們的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1，2］。近年來，在某院心臟外科救治的新農(nóng)合重大疾病的病例數(shù)逐年增加，越來越多的農(nóng)村居民受益，政策的價值得到很好的體現(xiàn)。

表6 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費(fèi)藥品費(fèi)用占比(%)

住院患者的人均總費(fèi)用總體上成增加趨勢，特別是手術(shù)根治術(shù)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)。費(fèi)用超標(biāo)例數(shù)比例較高，2014 年手術(shù)根治術(shù)高達(dá)97.83%，生理性矯正手術(shù)或解剖學(xué)根治術(shù)更是高達(dá)100%;人均超標(biāo)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)差較大，說明超標(biāo)費(fèi)用變化較大。究其原因，一方面，雖然實(shí)施按病種付費(fèi)，但是同一病種的不同患者由于性別、年齡和患病程度等的差異，他們的臨床癥狀也千差萬別，費(fèi)用波動較大，這樣費(fèi)用就很難控制在限價內(nèi)［3－5］。另一方面，由于限價標(biāo)準(zhǔn)脫離實(shí)際，限價標(biāo)準(zhǔn)較低，臨床執(zhí)行起來難度較大，容易出現(xiàn)費(fèi)用超支現(xiàn)象［6，7］。本研究中的四種手術(shù)方法的費(fèi)用超標(biāo)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，但是2015 年僅上調(diào)了人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)的限額。

本研究的藥品費(fèi)用比例控制的較好，大部分都在30%以下，這一結(jié)果要低于周鑫等［8］在杭州地區(qū)開展的研究。按病種付費(fèi)可以限制貴重藥品的使用，規(guī)范臨床醫(yī)師的行為，從而達(dá)到控制藥品費(fèi)用的目的，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。

4 建議

按病種付費(fèi)的核心理念是規(guī)范醫(yī)療行為，限制亂檢查亂收費(fèi)，切實(shí)減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但在推行中還需要進(jìn)一步完善增強(qiáng)按病種付費(fèi)的科學(xué)性和可行性。首先，制定科學(xué)、合理的、動態(tài)的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。患者的性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等不同，治療過程也會不同，這就需要醫(yī)療保險部門在制定病種醫(yī)療費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)時，需要考慮性別、年齡和病種的影響。同時，醫(yī)保部門要協(xié)調(diào)好利益相關(guān)機(jī)構(gòu)詳細(xì)研討每個病種的成本，并進(jìn)行動態(tài)管理［3，4，9］。其次，加強(qiáng)醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及時調(diào)整按病種付費(fèi)工作。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及時了解收治的重大疾病按病種付費(fèi)的病例的總費(fèi)用情況、收費(fèi)項目，統(tǒng)計分析實(shí)施中存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)、解決工作中遇到的困難，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)一步促進(jìn)按病種付費(fèi)工作的順利開展［6，10］。最后，積極推進(jìn)臨床路徑管理，持續(xù)完善按病種付費(fèi)工作。通過臨床路徑管理，對每一個病種詳細(xì)具體地規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和病情變化的科學(xué)明確的處理辦法，而且能夠依據(jù)明確的臨床路徑計算出相應(yīng)的價格，不斷完善按病種付費(fèi)的實(shí)施管理工作，更能夠規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營過程中的工作流程［2，7，11］。

［1］ 羅石梅，袁麗萍.新農(nóng)合腫瘤單病種限價試行體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(5):56－58.

［2］ 喬記兵，李衛(wèi)峰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價實(shí)施情況［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，7(6):99－101.

［3］ 楊炯，方朕，俞傳芳，等.上海市按病種付費(fèi)現(xiàn)狀分析及思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):35－37.

［4］ 王美霞，田立啟，張紹萍，等.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院先天性室間隔缺損實(shí)施單病種限價效果分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(4):361－362.

［5］ 金琦，何其勇，黃朔，等.急性胰腺炎患者住院費(fèi)用分析［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30(5):755－757.

［6］ 鄭瑜.單病種限價實(shí)施中存在的問題及對策研究［J］.中國集體經(jīng)濟(jì)，2014，30(33):65－66.

［7］ 賀方靜.試論醫(yī)院單病種限價后的問題與對策［J］.經(jīng)營管理者，2013，29(14):179.

［8］ 周鑫，李鵬忠，張邢煒.醫(yī)院實(shí)施單病種限價后住院費(fèi)用及影響因素研究［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20(7):670－672.

［9］ 郭勇.病種定額付費(fèi)下病種成本與病種費(fèi)用比較與分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(5):103－106.

［10］蔣軍軍.醫(yī)院如何控制醫(yī)療費(fèi)用增長［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(2):313－314.

［11］高遠(yuǎn)遠(yuǎn)，楊金俠，溫麗娜.新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比影響因素的分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(1):81－84.