2012 ～2014 年某院新農合心臟外科按病種付費費用分析

程光存 馬 穎 江啟成 嚴中亞 盧 中 劉 洋 吳雨靜 申云華 沈如華 劉迎春 張 汝

為推進新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)支付方式改革，規范醫療機構診療和收費行為，控制醫藥費用不合理增長，逐步提高農村居民重大疾病醫療保障水平，安徽省民政廳和原衛生廳在《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點工作實施方案(2010 版)》試點工作的基礎上，結合安徽省實際情況，2011 年7 月在安徽省省級醫院進一步擴大新農合重大疾病按病種付費病種范圍并提高醫療保障水平，2015 年3 月又調整了部分重大疾病的限額標準。本研究主要分析安徽省某省級三級甲等綜合性醫院新農合心臟外科重大疾病按病種付費的總費用和費用結構，為進一步完善支付方式改革，控制醫療費用過快增長提供依據和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于安徽省一家省級三級甲等綜合性公立醫院的信息系統。疾病的收集范圍主要是新農合心臟外科按病種付費的7 類重大疾病，包括心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、簡單先心病(＞14 歲)和復雜先心病(＞14 歲)等。重點分析該院實施例數較多的心臟瓣膜病變、簡單先心病(＞14 歲)和復雜先心病(＞14 歲)費用控制、超標費用和費用結構等。安徽省于2011 年7 月正式開展省級醫院新農合重大疾病按病種付費措施，2011 年7 月至2011 年12 月該院按病種付費的新農合病例較少。為便于分析，收集時間集中在2012 ～2014 年。

1.2 分析方法采用SPSS 17.0 統計軟件包進行統計學描述，人均住院費用和超標費以±s 表示，計數資料以構成比表示。超標費用是指某病種實際發生的費用與該病種限額的差額。藥品費用是指西藥、中成藥和中草藥費用之和。藥品費用占比是指藥品費用除以住院總費用。

2 結果

2.1 心臟外科重大疾病按病種付費基本情況心臟外科有7 類疾病(10 種主要治療方法)被納入重大疾病按病種付費的范圍，重大疾病患者依據當次住院實際發生的醫藥費用(按項目計費)為基數，按照30%的自付比例支付個人承擔的費用。而新農合基金按照定額標準的70%的支付比例對每例重大疾病住院患者實行限額付費(打包付費)，超過部分由醫院自身支付。2015 年上調了7 種主要的治療方法的限額標準，見表1。

2.2 心臟外科重大疾病按病種付費病例數2012 ～2014年心臟外科重大疾病按病種付費病例數逐年增加，由2012 年的161 例增加到2014 年的242 例。其中，簡單先心病(＞14 歲)采用手術根治術的病例數增加最多，由2012 年的58 例增加到2014 年的138 例。見表2。

表1 2011 ～2015 年新農合心臟外科重大疾病按病種付費限額標準(萬元)

表2 2012 ～2014 年心臟外科重大疾病按病種付費新農合病例數［例(%)］

2.3 心臟外科重大疾病病種次均住院費用簡單先心病(＞14 歲)采用手術根治術和心臟瓣膜病變采用人工瓣膜置換或成形術(雙瓣膜)的患者的次均住院費用逐年增加，其他兩種手術方法的次均住院費用總體呈上升趨勢。見表3。

2.4 心臟外科重大疾病按病種付費費用超標例數

心臟外科重大疾病按病種付費實際發生的住院費用高于限額的比例由2012 年的58.39%增加到2014 年的85.54%。除心臟瓣膜病變人工瓣膜置換或成形術(單瓣膜)外，其他三類手術治療方法的費用超標患者例數比例均成增加趨勢。見表4。4 種手術超標均值處于波動狀態，其中生理性矯正手術或解剖學根治術和人工瓣膜置換或成形術(單瓣膜)超標費用均值波動較大，標準差較大。見表5。

表3 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病病種次均住院費用(±s，元)

表3 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病病種次均住院費用(±s，元)

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表4 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標例數［例(%)］

表5 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標均值(±s，元)

表5 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標均值(±s，元)

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2.5 心臟外科重大疾病按病種付費藥品費用占比

人工瓣膜置換或成形術(單瓣膜)和人工瓣膜置換或成形術(雙瓣膜)出現藥品費用占比超過30%的情況，其他均在30%以下。見表6。

3 討論

重大疾病是指費用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規范(原衛生部制定臨床路徑)、療效確切、診療技術難度大、病程變異小、社會廣泛關注、病例數相對較多的病例。對農村居民而言，實行重大疾病按病種付費是為了讓更多的農村地區這部分患者看得起病，做得起手術，減輕他們的疾病經濟負擔［1，2］。近年來，在某院心臟外科救治的新農合重大疾病的病例數逐年增加，越來越多的農村居民受益，政策的價值得到很好的體現。

表6 2012 ～2014 年新農合心臟外科重大疾病按病種付費藥品費用占比(%)

住院患者的人均總費用總體上成增加趨勢，特別是手術根治術和人工瓣膜置換或成形術(雙瓣膜)。費用超標例數比例較高，2014 年手術根治術高達97.83%，生理性矯正手術或解剖學根治術更是高達100%;人均超標費用的標準差較大，說明超標費用變化較大。究其原因，一方面，雖然實施按病種付費，但是同一病種的不同患者由于性別、年齡和患病程度等的差異，他們的臨床癥狀也千差萬別，費用波動較大，這樣費用就很難控制在限價內［3－5］。另一方面，由于限價標準脫離實際，限價標準較低，臨床執行起來難度較大，容易出現費用超支現象［6，7］。本研究中的四種手術方法的費用超標現象較為嚴重，但是2015 年僅上調了人工瓣膜置換或成形術(雙瓣膜)的限額。

本研究的藥品費用比例控制的較好，大部分都在30%以下，這一結果要低于周鑫等［8］在杭州地區開展的研究。按病種付費可以限制貴重藥品的使用，規范臨床醫師的行為，從而達到控制藥品費用的目的，體現醫務人員的價值。

4 建議

按病種付費的核心理念是規范醫療行為，限制亂檢查亂收費，切實減輕農村居民的就醫負擔。但在推行中還需要進一步完善增強按病種付費的科學性和可行性。首先，制定科學、合理的、動態的病種費用標準。患者的性別、年齡、疾病嚴重程度等不同，治療過程也會不同，這就需要醫療保險部門在制定病種醫療費用控制標準時，需要考慮性別、年齡和病種的影響。同時，醫保部門要協調好利益相關機構詳細研討每個病種的成本，并進行動態管理［3，4，9］。其次，加強醫院的信息網絡建設及時調整按病種付費工作。利用網絡技術及時了解收治的重大疾病按病種付費的病例的總費用情況、收費項目，統計分析實施中存在的問題，及時發現、解決工作中遇到的困難，總結經驗和教訓，進一步促進按病種付費工作的順利開展［6，10］。最后，積極推進臨床路徑管理，持續完善按病種付費工作。通過臨床路徑管理，對每一個病種詳細具體地規定準入標準、排除標準和病情變化的科學明確的處理辦法，而且能夠依據明確的臨床路徑計算出相應的價格，不斷完善按病種付費的實施管理工作，更能夠規范醫院運營過程中的工作流程［2，7，11］。

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