渦陽縣人民醫院實施膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑效果分析

王洪彪 肖錦鋮

膽囊結石是常見病、多發病，其發病總體呈上升趨勢［1］。我國膽囊結石平均發病率為8%左右，個別城市普查高達10%以上［2］。近年來，隨著醫療技術的快速發展和膽囊結石患者的增加，制定在保證醫療質量的前提下又能節約醫療資源的標準合理治療方案，已經成為各級醫療行政部門非常關注的問題［3］。臨床路徑是指由醫師、護士與其他專業人員針對特定的診斷或手術所做的最適當的、有順序性和時間性的醫護計劃，以減少康復的延遲和和資源的浪費，使得服務對象獲得最佳的醫護質量［4］。20 世紀80 年代首先在美國新英格蘭醫療中心醫院開展，目前在許多國家和地區開展取得良好的效果［5］。本文評價渦陽縣人民醫院臨床路徑的管理模式在膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術中的實施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將渦陽縣人民醫院2014 年1 月至2014 年12 月實施臨床路徑管理的259 例膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術患者納為路徑組，選擇2013 年3 月至2013 年12 月未實施臨床路徑管理的256 例膽囊結石腹腔鏡切除術患者納為對照組。路徑組和對照組病例納入標準:膽囊結石為第一診斷，無明顯基礎疾病，無合并膽管結石等需要中轉開腹的可以順利完成手術病例。路徑組:男性69 例，女性190 例，平均年齡為(48.3±13.2)歲;對照組:男性78 例，女性178 例，平均年齡為(50.4±11.6)歲。兩組患者的年齡、性別差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 路徑組 以衛生部頒布的膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術的臨床路徑為標準結合我院實際情況制定出納入臨床路徑的病例。在治療過程中就術前檢查，術前準備時間，術前及術中術后用藥，術后住院時間，醫囑內容等方面做出嚴格的臨床路徑表單。同時醫師、護士及相關人員經過嚴格培訓。患者在門診診斷明確后，經過住院醫師審查后確定走臨床路徑，入院后患者完善相關檢查，確定無并發其他疾病后，通知臨床路徑管理員、主管護士、手術室相關人員和床位醫師向患者做出入院評估和詳細介紹臨床路徑的一切事項及需要患者配合的事項。床位醫師根據每日診療情況做出完整的記錄，護理方面嚴格執行每日的路徑醫囑，手術室嚴格監督術中高值耗材的使用，臨床路徑所有人員共同保證路徑患者的診療。

1.2.2 對照組 根據醫院傳統治療膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術治療方式，醫院不做任何的規定，包括費用、用藥、術前檢查、術后處理情況。

1.2.3 評價指標 對兩組患者的住院平均天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、檢查費用、藥品費用比例、術后并發癥和患者滿意度等指標進行比較評價。

1.3 統計學方法運用Excel 表建立數據庫，采用SPSS 17.0 進行統計分析。計量資料以±s 表示，統計分析采用t 檢驗，計數資料以例或百分比表示，統計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間、術后并發癥及患者滿意度比較路徑組平均住院天數為(5.3±1.6)d，低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。路徑組術前平均住院天數為(1.2±0.4)d，低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。路徑組和對照組術后并發癥進行比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。路徑組患者滿意為96.9%，對照組患者滿意度為82.8%，兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者住院天數、術前住院天數及術后并發癥比較

表2 兩組患者滿意度比較

2.2 住院費用比較路徑組次均住院費用為(5 609.6±806.4)元，低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05);路徑組次均住院藥品費用占住院總費用比例為16.8%，低于對照組(32.4%)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者次均住院總費用、藥品費、檢查費及比例比較

3 討論

“看病難，看病貴”的問題長期以來困擾著患者和社會，“醫療糾紛”始終是影響醫務工作者的重要因素。就醫過程中涉及不規范的費用管理現象依然存在，包括不合理檢查、亂用藥、分解收費等，特別在二級醫院表現尤為明顯。臨床路徑的構想與實踐提供了一個好的選擇方法。

目前美國有60%的醫院應用臨床路徑，歐洲和亞洲的一些醫院也已經應用［6］。2010 年初衛生部推出了臨床路徑管理試點，2012 年渦陽縣人民醫院開始安徽省試點開展工作，但是部分醫師產生抵觸情緒，認為臨床路徑限制其檢查和治療方式，臨床路徑影響科室收入進而影響個人收入及傳統醫療質量控制不包含“臨床路徑”使用率評價指標［7］。綜合以上因素，我院在2013 年開始首先做好臨床路徑的宣傳和學習，糾正醫護人員的思維觀念，把臨床路徑使用率加入在醫療質量控制模式中，以促進臨床路徑的順利實施。

路徑組較對照組的平均住院天數、術前住院天數明顯縮短。主要原因是醫護人員對于路徑組患者嚴格執行臨床路徑方案，我院對病區病床、化驗室、放射科、手術室等相關科室進行協調，充分保證入路徑患者盡量順利完成路徑方案。在控制費用方面，我院根據衛生部頒布的腹腔鏡膽囊結石的臨床路徑標準流程和指南，結合我院的實際情況制定出規范的用藥方案、術前檢查、手術室費用及病房治療費用，限制個別醫師根據自己的習慣隨意使用藥物。在年終科室評比中，將臨床路徑使用率作為重要的指標。基層醫院部分患者對于術前等待時間及花費情況較重視，臨床路徑組費用的降低這也是患者滿意的很重要原因之一。溝通可以增加患者的信任度，對臨床路徑的實施起到促進作用。

總之臨床路徑是一種新的管理方式，是醫療模式的轉變［8］，國內學者不斷進行醫療流程及診療護理實施計劃的修訂和改進從而保證為患者提供最新的治療手段與最優化的治療方案［9］。我院的試點工作初步經驗顯示，臨床路徑應用于膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術治療中，規范了醫療行為，提高了醫療工作效率，能有效控制不合理醫療費用，有利于醫療資源的合理使用，促進醫療質量的持續改進，不斷增長的合理的醫療服務需求。

［1］ 王廣義，呂國悅.膽石病微創外科治療發展現狀［J］.臨床肝膽病雜志，2011，9(27):906－908.

［2］ 王廣義，蔣超.三鏡聯合治療肝外膽管結石［J］.腹部外科，2013，26(5):294－295.

［3］ 戴立輝，趙亮，姚園，等.對公立醫院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識與思考［J］.現代醫院管理，2010，36(3):10－12.

［4］ 丁德茂，謝棟棟，王大明.臨床路徑在經皮腎鏡取石術中的應用和評價［J］.安徽醫學，2014，33(10):1433－1435

［5］ 王珍娥，上官青苗，武平.臨床路徑概念的提出及發展［J］.中華醫史雜志，2010，40(6):341－345.

［6］ 唐茂生，石帆.基層醫院嬰幼兒輪狀病毒性腸炎臨床路徑實施效果分析［J］.廣東醫學，2012，33(16)，2471－2472.

［7］ 張丹陽，張仲，樊立華.黑龍江省三級綜合醫院績效評價指標體系研究［J］.中國醫院管理，2007，27(5):26－28.

［8］ 路陽，席峰，段燕，等.臨床路徑在醫院管理中應用探討［J］.海南醫學，2011，21(8):145－147.

［9］ 趙亮.臨床路徑重構醫療模式［J］.醫院院長論壇，2011，5(3):20－22.