153例異位妊娠臨床治療與病因分析

龔代英，余 林，曹東亮

1.成都市青白江區婦幼保健院 婦產科（成都 610300）；2.成都醫學院第一附屬醫院 呼吸內科（成都 610500）；3.成都醫學院 檢驗醫學院（成都 610500）

受精卵在子宮體腔以外部位著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥，發病率約2%，是孕產婦最重要的死亡原因之一［1］。近年來其發病率有上升趨勢，嚴重威脅生育期婦女的身心健康。選擇正確的治療方法解除患者病痛并減少死亡率對維護生育期婦女的生命健康至關重要。本文對2013年1月至2014年3月收治于成都市青白江區婦幼保健院的153例異位妊娠患者臨床資料進行回顧性分析，總結手術方法、分析異位妊娠發病因素與人群分布，為預防和減少異位妊娠的發生提供對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年3月成都市青白江區婦幼保健院異位妊娠患者共153例，停經32～98 d，平均（42±2.92）d，均住院治療。

1.2 異位妊娠診斷標準

臨床表現有停經史、陰道流血或伴腹痛、休克等；尿HCG陽性；經腹部或陰道B超檢查發現：宮腔內未探及妊娠囊，宮旁一側探及異常低回聲，且見胚芽及原始心管搏動或宮旁探及混合性回聲，直腸子宮陷凹處有游離暗區；經陰道或腹壁穿刺可有陳舊不凝血。不典型者予動態監測血β-HCG值，如48h后未倍增或下降，結合B超仍未見子宮內妊娠囊即考慮異位妊娠。

1.3 治療方法

無腹痛、無腹腔內出血、血β-HCG低于1 000 IU/L以及附件包塊最大直徑小于3cm時，密切觀察病情發展，每周復查2次血β-HCG及B超；無明顯內出血、血β-HCG低于2 000IU/L以及附件包塊最大直徑小于3cm時，給予肌注甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31020644）0.4mg/（kg.d）共5d；有腹腔內出血但生命體征平穩或血β-HCG大于1 000IU/L或附件包塊最大直徑大于3cm時，行腹腔鏡或開腹手術治療；腹腔內大出血、休克時立即抗休克治療，同時行急診剖腹探查手術。

1.4 治愈標準

剖腹探查或腹腔鏡手術治療后，患者血β-HCG每周下降超過50%；保守治療后附件包塊不增大甚至縮小，用藥后14d血β-HCG下降并連續3次檢測為陰性，腹痛等癥狀緩解或消失，陰道流血減少或停止。

1.5 分析方法

回顧性分析納入研究患者的治療方法與效果、異位妊娠部位、發病人群、發病原因以及輸卵管保留意愿。

2 結果

2.1 方法選擇與治療效果

153例異位妊娠患者治療方法：定期觀察5例（3.27%）；肌肉注射藥物保守治療28例（18.30%）；手術治療120例（78.43%），其中6例為保守治療失敗后轉手術治療；腹腔鏡手術治療98例（64.05%），經腹手術治療22例（14.38%）。153例患者均未出現失血性休克及死亡，經積極治療全部治愈。出院后失訪48例，成功隨訪105例，隨訪時間15～45d，未發現腹痛等異?，F象，尿HCG轉成陰性或血β-HCG逐漸降至正常，達到臨床治愈。其中3例間質部妊娠手術治療后3d血β-HCG下降85%以上，30d內逐漸降至正常，無肝功能及血液系統異常改變（圖1）。

圖1 153例異位妊娠患者不同治療方法所占比例比較

2.2 異位妊娠部位分布

120例手術治療患者絕大多數異位妊娠于輸卵管，以輸卵管壺腹部最多見，達84.17%（表1）。

表1 120例手術治療患者異位妊娠部位比較［n（%）］

2.3 手術方法選擇

120例手術治療患者中，116例輸卵管妊娠，4例流產型異位妊娠。輸卵管妊娠手術患者根據其意愿選擇是否保留輸卵管，若要求保留，則手術切開取胚；若拒絕保留，則手術切除輸卵管。78例（67.24%，未生育65例）要求保留輸卵管，其中3例（3.85%）間質部妊娠，采用切開宮角包塊，取出胚胎組織，生理鹽水沖洗創面，局部注射甲氨蝶呤10mg后縫合；6例（7.69%）傘部妊娠，用吸管吸出胚胎組織；69例（88.46%）選擇輸卵管線性切開取胚手術。38例（32.76%）選擇切除輸卵管。另有4例流產型異位妊娠清除血塊和血液后觀察病情發展（圖2）。

2.4 人群分布

未生育者65例（42.48%），其中既往有人工流產或藥物流產史48例；已生育者88例（57.52%）；未婚41例（26.80%）；年齡18～44歲，平均29歲。

圖2 116例輸卵管妊娠患者輸卵管保留意愿及保留輸卵管手術方式比較

3 討論

95%以上的異位妊娠發生于輸卵管，較少見的異位妊娠包括宮角妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮和闊韌帶內妊娠［2］。異位妊娠臨床常有兩種表現，一種是急癥型，主要表現為突然下腹劇痛或全腹劇痛，可伴不同程度休克、全腹壓痛、反跳痛和移動性痛，在詢問病史中醫生對異位妊娠保持警惕性是診斷的關鍵，尤其對有閉經史和難言之隱的未婚未育患者應予以重視；另一種是相對穩定型，表現多樣［3－4］。

本研究中無一例發生失血性休克，可能與本地區性知識普及、網絡知識容易獲取和醫療資源充足有關。患者診療和健康意識增強，醫院血β-HCG值的測定與經陰道彩超檢查技術提高，以及腹腔鏡診斷技術運用等，使異位妊娠能夠得到早期診斷和治療，減少了危重病例的發生。而血β-HCG值的測定與經陰道彩超檢查是目前異位妊娠最敏感、可靠的監測手段［5－7］。本研究中3例間質部妊娠均通過血β-HCG值動態監測和陰道彩超檢查早期發現，并在破裂前治療，避免了大出血的發生。

異位妊娠的治療包括藥物治療和手術治療。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高。國家計劃生育新政策出臺后，選擇保留輸卵管的手術方式明顯增多［1］。隨著腹腔鏡手術及藥物保守治療的廣泛應用，輸卵管的完整性得以保留；保留輸卵管手術操作時進行了盆腔粘連分離，提高了再孕率。手術治療包括腹腔鏡手術治療和經腹手術治療，其中腹腔鏡手術是治療異位妊娠的最主要方法［8－10］。除非生命體征不穩定需快速進腹止血并完成手術，其余情況均可經腹腔鏡手術。與經腹手術相比，腹腔鏡手術住院時間短、術后恢復快，但術后輸卵管通暢性、宮內妊娠率及再次異位妊娠率差異無統計學意義［1］。本研究中，3例間質部妊娠采取手術與局部注射甲氨蝶呤治療，取得了較好治療效果，與過去楔形切除宮角后縫合相比，保持了宮角的完整性，減少了再妊娠時宮角破裂的風險。

輸卵管炎是異位妊娠的主要病因［11］。本研究中未生育患者多數有人工流產或藥物流產史，流產后女性生殖道抵抗感染的生理防御能力減弱，加之不注意衛生或有性生活，細菌極易經生殖道蔓延至輸卵管引起輸卵管炎癥，嚴重者可引起盆腔粘連。輸卵管炎癥可使其黏膜皺褶粘連、管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎常造成輸卵管與周圍組織粘連，輸卵管扭曲，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵運行。輸卵管炎可導致輸卵管閉塞或不暢，可致不孕或異位妊娠的發生。人工流產是輸卵管炎的高危誘發因素，進而誘發異位妊娠。

綜上所述，隨著人們知識水平提高及醫療資源不斷豐富，異位妊娠所致的失血性休克及死亡顯著減少；腹腔鏡手術已成為治療異位妊娠的主要方法；隨著未生育者異位妊娠率的增加及國家計劃生育新政策出臺，在治療異位妊娠的同時保留輸卵管的意愿明顯增強；異位妊娠部位以輸卵管壺腹部最常見；未生育者發生異位妊娠的比率大幅增加，這與其人工流產密切相關。因此，應規范治療婦女生殖道炎癥，加強性教育，按需采取正確避孕措施，從而減少異位妊娠的發生。

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