針刺、推拿與超聲波治療腦梗死后上肢運動功能障礙的正交優選研究

王文禮,張偉,經蕾,沈衛東

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針刺、推拿與超聲波治療腦梗死后上肢運動功能障礙的正交優選研究

王文禮1,張偉1,經蕾1,沈衛東2

(1.上海市黃浦區東南醫院,上海 200023;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200021)

目的 確定針刺、推拿和超聲波治療腦梗死后上肢運動功能障礙的優選康復方案。方法 應用3因素(A因素為針刺,B因素為推拿,C因素為超聲波)2水平正交設計法,將80例腦梗死伴上肢運動功能障礙患者隨機分為8組,每組10例,治療4星期后觀察各組神經功能缺損程度評分(NIHSS)及簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分(FMA)的變化。結果 治療前各組NIHSS、上肢FMA評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。對NIHSS的改善方面,A、B2因素均為顯著因素(均＜0.05),C因素2水平比較差異無統計學意義(＞0.05);對上肢FMA評分的改善方面,A、B、C 3因素均為顯著因素(＜0.05,＜0.01,＜0.05);A2B1C1為最佳方案。結論 結合針刺、推拿和超聲波是治療腦梗死后上肢運動功能障礙的優選,能有效改善上肢運動功能障礙。

針刺療法;腦梗死;運動功能障礙;推拿;超聲波;正交設計

腦梗死后肢體功能障礙的發生率和致殘率較高,尤其是上肢運動功能障礙,其治療一直是臨床研究的難點和熱點。本課題針對此問題,采用正交試驗,較大限度地減少試驗誤差和樣本數,探討針刺、推拿及超聲波治療腦梗死后上肢運動功能障礙的優化方案,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例腦梗死后上肢運動功能障礙患者均為2012年7月至2014年4月上海市黃浦區東南醫院內科住院患者,按照正交設計表[1],設定針刺(A)、推拿(B)、超聲波(C)3個因素及相應的2個水平,分為8個試驗號,每個試驗號重復10次,即入組病例按照隨機數字表分為8組,每組10例,其中男56例,女24例,無脫落病例;平均年齡為(64±7)歲;病程最短2星期,最長6月。各組患者性別、年齡和病程比較,差異均無統計學意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1-3。

表1 試驗因素及水平

表2 L8(27)正交表

表3 各組患者一般資料的比較

1.2 診斷標準[2]

①常于安靜狀態下發病;②大多數發病時無明顯頭痛和嘔吐;③發病較緩慢,多逐漸進展,或是呈階段性進行,也可見于動脈炎、血液病等;④一般發病后1～2 d內意識清楚或輕度障礙;⑤有頸內動脈系統和/或椎-基底動脈系統癥狀和體征;⑥應作頭顱CT或MRI檢查;⑦若腰穿腦脊液一般不應含血。

1.3 納入標準

①符合上述腦梗死診斷標準;②生命體征平穩,發病2星期至6個月,伴上肢運動功能障礙者;③年齡為40～80歲,男女不限;④自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準;②腦干或小腦梗死;③明顯的認知功能障礙、智力減退、精神癥狀或不能配合治療者;④合并重要器官嚴重功能異常,如房顫、心瓣膜病、心衰及肝腎功能異常、惡性腫瘤等;⑤近1個月內有手術史;⑥已經或正在進行其他臨床試驗觀察者。

1.5 終止和脫落標準

①觀察期間病情突然加重,無法繼續接受治療而退出者;②連續3 d體溫＞39℃,并證實有感染;③未完成規定治療,資料不全者;④自行退出者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

采用常規神經內科治療,包括抗凝、抗血小板、腦保護、營養支持及對癥治療。

2.2 針刺治療

2.2.1 水平Ⅰ

采用頭針和單側體針治療。①頭針取病灶側運動區(頂顳前斜線)。針身與頭皮呈30°角斜刺0.2～0.3寸,共3針,即上1/5起點1針,中2/5起點1針和下2/5起點1針。體針取患側肩髃、臂臑、曲池、外關、合谷、風市、鶴頂、陽陵泉、足三里、豐隆。常規針刺后行提插捻轉手法,得氣為度,配合TDP照射患肢,留針20 min。

2.2.2 水平Ⅱ

采用舒肝健脾利水針法。取百會、內關、合谷、足三里、陰陵泉、太溪、太沖。常規針刺后,百會、合谷、太沖用瀉法,內關、足三里、陰陵泉、太溪用補法,得氣為度,配合TDP照射患肢,留針20 min。

2.3 推拿治療[3]

2.3.1 水平Ⅰ

取尺澤、曲池、手三里、合谷。手法采用?、按、揉、拿、捻、搓、搖等法。①患者取仰臥位,沿患肢外側、前側、內側往返行?法,以肩關節、肘關節及其周圍為重點,同時配合患肢外展和肘關節屈伸的被動活動,治療3～5 min;按揉曲池、尺澤、手三里、合谷等穴1 min;推抹腕部、手背、手掌,理五指,同時配合腕關節及指間關節屈伸的被動活動,治療1～2 min;捻五指并配合拔伸手指1 min。②患者取坐位,按揉患側肩胛骨周圍及頸項部兩側,配合患肢向背后回旋上舉及肩關節外展內收等被動活動3～5 min;拿揉上肢,配合搖肩、肘、腕關節,搓患側上肢各3遍。推拿治療每次約15 min。

2.3.2 水平Ⅱ

不采用任何推拿治療,進行空白對照。

2.4 超聲波治療

2.4.1 水平Ⅰ

應用超聲波治療儀[日本伊藤超短波株式會社制造,型號US-750,國食藥監械(進)字2008第2233225號]。患者取仰臥位,充分暴露患側上肢,接通電源后,選擇波形為連續脈沖,將探頭均勻涂抹超聲耦合劑,緊密接觸患側運動障礙的收縮肌群表面皮膚,緩慢往返或圓圈移動,移動速度為1～2 cm/s,可引起肌肉收縮,持續治療5 min。治療過程中應詢問患者的感覺。

2.4.2 水平Ⅱ

不采用超聲波治療,進行空白對照。

各組治療均每日1次,每星期5次,雙休日休息2 d,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 神經功能缺損程度評定

參考1995年《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》(NIHSS),各組患者治療前后分別進行評分。

3.1.2 肢體運動功能評定

采用簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表[4](FMA),各組患者治療前后分別進行評分。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,并采用方差分析;計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 各組治療前NIHSS及上肢FMA評分比較

由表4可見,各組患者治療前NIHSS及上肢FMA評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

表4 各組治療前NIHSS及上肢FMA評分比較 (±s,分)

表4 各組治療前NIHSS及上肢FMA評分比較 (±s,分)

組別nNIHSSFMA 1(A1B1C1)1016.40±5.4623.70±7.45 2(A1B1C2)1014.40±5.2524.60±9.8 3(A1B2C1)1013.40±4.4023.60±7.85 4(A1B2C2)1014.80±5.2724.50±8.90 5(A2B1C1)1015.70±5.0321.70±9.23 6(A2B1C2)1012.40±4.5025.40±9.41 7(A2B2C1)1013.20±5.1022.60±9.28 8(A2B2C2)1014.10±5.3026.70±8.74 P0.6810.945

3.3.2 各組NIHSS差值比較

由表5-7可見,A2B1C1為最佳搭配,即結合雙側針刺法、推拿、超聲波治療為最佳方案。

對NIHSS的改善方面,A、B2因素(針刺、推拿)不同水平比較,差異具有統計學意義(＜0.05),而C因素(超聲波治療)不同水平比較,差異無統計學意義 (＞0.05)。

表5 NIHSS差值的L8(27)正交試驗分析表

表6 NIHSS差值和直觀分析 (n)

表7 NIHSS差值的方差分析表

3.3.3 各組上肢FMA評分差值比較

由表8-10可見,A2B1C1為最佳搭配,即結合雙側針刺法、推拿、超聲波治療為最佳方案。

對上肢FMA評分的改善方面,A、B、C因素不同水平比較,差異均具有統計學意義(＜0.05,＜0.01,＜0.05)。

表8 上肢FMA評分差值的L8(27)正交試驗分析表

表9 上肢FMA評分差值和直觀分析 (n)

表10 上肢FMA評分差值的方差分析表

4 討論

目前腦梗死的康復方法較多,包括針刺、推拿、物理治療、康復訓練等,都有不錯的臨床療效[5-8]。本課題充分考慮科室中西醫結合康復的優勢,針對腦梗死上肢運動功能障礙這一問題,采用3因素2水平正交設計方案L8(27),較大限度地減少試驗誤差和樣本數,設定針刺、推拿、超聲波治療3個因素及相應的2個不同水平,評價患者治療前后NIHSS、上肢FMA評分的變化。

各組患者各方面基線一致,具有可比性。由直觀分析可以看出,兩個指標結果一致,因素A(針刺)以水平Ⅱ為最佳,因素B(推拿)和因素C(超聲波)均以水平Ⅰ為最佳,即A2B1C1為最佳搭配,其中B(推拿)極差值最大,為最顯著因素。對患者NIHSS、上肢FMA評分的改善方面,因素A(針刺)、因素B(推拿)均為顯著因素(＜0.05,＜0.05,＜0.01),即這兩個因素的不同水平比較有統計學差異;因素C(超聲波)的2個不同水平對NIHSS的改善不具有統計學差異(＞0.05),說明如果只是評價NIHSS,我們可選擇A2B1C1方案,也可選擇A2B1C2方案;因素C(超聲波)的2個不同水平對上肢FMA評分的改善具有統計學差異(＜0.05),與直觀分析結果一致。本課題綜合分析結果顯示A2B1C1為最佳治療方案。

《靈樞?官針》:“巨刺者,左取右,右取左。”筆者雙側針刺患者肢體,先針百會及四關穴,達木疏肝,然后針內關、足三里、陰陵泉、太溪穴補中和胃,滋腎利水,可以快速平衡陰陽,充分調動全身氣血疏通堵塞的經絡,即調動肢體肌肉興奮性,改善肢體功能障礙,尤其是可以快速改善肘、腕、手指關節拘攣[9-12]。筆者認為,結合雙側針刺、推拿和超聲波是治療腦梗死上肢運動功能障礙的優選康復方案,能更有效地改善患者癥狀,相對減少療程,提高患者生活質量,可以作為中西醫綜合康復療法進行推廣。

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Study on the Orthogonal Optimization of Acupuncture, Tuina and Ultrasonic Treatments for Upper Limb Motor Dysfunction after Cerebral Infarction

WANG Wen-li1, ZHANG Wei1, JING Lei1, SHEN Wei-dong2.

1.Shanghai Huangpu District Dongnan Hospital,Shanghai 200023,China; 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Shuguang Hospital, Shanghai 200021, China

Objective To develop a optimized rehabilitation protocol for acupuncture, Tuina and ultrasonic treatments of upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. Methods An orthogonal design with three factors (acupuncture as factor A, Tuina as factor B and ultrasound as factor C) and two levels was used. Eighty cerebral infarction patients with upper limb motor dysfunction were randomly allocated to eight groups, 10 cases each. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score and the simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) score for upper limb motor function were recorded after four weeks of treatment. Results There were no statistically significant pre-treatment differences in the NIHSS score and the FMA score for the upper limb between the groups (＞0.05). For an improvement in NIHSS, factors A and B were both significant (both＜0.05); there was no statistically significant difference in factor C between the two levels (＞0.05). Factors A, B and C were all significant for an improvement in the FMA score for the upper limb (＜0.05,＜0.01,＜0.05). A2B1C1 was the optimal protocol. Conclusions A combination of bilateral acupuncture, Tuina and ultrasound is an optimized protocol for treating upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. It can effectively reduce upper limb motor dysfunction.

Acupuncture therapy; Cerebral infarction; Motor dysfunction; Tuina; Ultrasound; Orthogonal design

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0396

2014-09-25

1005-0957(2015)05-0396-04

上海市黃浦區科委、衛生局資助項目(2012-HGG-47)

王文禮(1979 - ),男,主治醫師