基于臨床誤治案例論陰證辨治規律

寇吉友 衛 彥▲ 佟 欣

1.黑龍江中醫藥大學附屬二院，黑龍江哈爾濱150001；2.大西洋中醫學院，佛羅里達32424

基于臨床誤治案例論陰證辨治規律

寇吉友1衛 彥1▲佟 欣2

1.黑龍江中醫藥大學附屬二院，黑龍江哈爾濱150001；2.大西洋中醫學院，佛羅里達32424

本文立足于臨床實踐，選取筆者臨床中成功治療他醫按照陽證誤治的四則典型陰證病例，并進行深入分析，探求了各個案例的病因病機及疾病的性質，充分揭示陰證的辨證論治規律。陰陽理論是中醫學最基本的基礎理論，陰陽是八綱的總綱，清末名家鄭欽安講治病的訣竅就是“學者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也”。可見，陰陽辨證是中醫臨床辨證用藥的基礎和難點，以下是筆者運用陰陽辨證治療四個誤治的病案，以探求陰陽辨證思維，陰證辨治規律。

陰陽理論；八綱；陰陽辯證；陰證

1 病例一，口腔干燥證

葉某，女，61歲，于2008年6月9日就診，患者自述口干舌燥，整日杯不離手，兩目干澀，皮膚干燥，大便秘結3～4d一行，胃脘痞脹，舌紅絳，苔剝而滑，脈沉細數。曾在西醫院診斷為干燥癥多年，為求診治四處求醫，我院一位退休專家按照陰虛火旺處以如下方藥：生地﹑麥冬﹑沙參﹑玄參﹑玉竹﹑枸杞﹑天花粉﹑桑葚﹑黃精各30g，知母﹑茯苓各15g，太子參20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未減，反增大便溏瀉，一日4～5次，神疲乏力，后求余診治。

辨證：中陽已傷，陽不化陰。處以：上方去知母﹑玄參﹑天花粉﹑桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明顯減輕。

思考：本證前醫辨證未錯，純屬陰虛津液不足之證。但胃脘脹滿，服滋陰清熱藥后，便溏泄瀉，中氣已現不足。所用之藥陰寒無陽，無以蒸化，傷及中陽故見大便溏瀉。陰陽雖相互對立制約，但亦互根互用，陰陽未交合之前，陽性直上，陰性直下，陽動陰靜，動則浮，靜則沉，彼此孤立。陰陽交合后，則彼此相隨，由靜而動則升，由動而靜則降，遂成圓運動。升降浮沉一周，則方生中氣，生命才得以存在。若二者彼此分離，則孤陰不生，孤陽不長，生命停止。此證前醫只考慮陰陽的相互制約，而未慮及二者互根互用，相互轉化，唯有陽氣蒸化，中氣始生，陰液始生，此陽中求陰之理法。

2 病例二，陽虛發熱

王某，男，57歲，于2013年12月10日就診，主訴：發熱半年，患者發熱始于直腸癌手術之后，體溫高達39.8～40.0℃惡寒，發熱，寒熱如瘧，每天午后11時～夜間1時發熱重，晨起發熱減緩，每每服用安瑞克后則大汗淋漓，熱暫緩而旋即又熱，各種抗生素均已用遍，療效甚微，日漸加重。刻診見體溫38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷則寒戰，熱則大汗淋漓身如水洗，無自主排尿，大便糖稀，便次多，語聲無力，動則喘促，口干渴，喜熱飲，舌胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉細數。

辨證：久病傷陽，元陽已衰，龍雷不潛。治法急當散寒回陽，引陽歸宅。處以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，紅參15g，生麻黃6g，砂仁10g，蔥白4根。但因家屬意見不一，未按方服藥，又延請腫瘤科專家予以診治，辨為實熱雍盛，處以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄參﹑雙花﹑麥冬各30g，蛇舌草﹑土茯苓各20g，患者服此方后，轉為全天均熱最高達42℃，且腹瀉，周身乏力，動則喘汗。2013年12月15日，又來就診，診斷治療仍依前法，處以制附子﹑干姜各90g，炙甘草60g，紅參20g，砂仁10g，生龍牡各30g，蔥白4根，患者家屬訴其發熱無身痛，去生麻黃。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二診，熱勢減退雖熱，但體溫未超過38.5℃，后半夜可自行緩解，喘汗已減，自覺乏力減輕，腹瀉已無。守方守法，先后歷時半月，體質漸復，又行手術1次，切除肛門周圍膿腫，熱止，逐漸康復，至今仍在。

思考：本證雖發熱，但實為陰證。直腸癌手術后即發熱，已屬本虛標實，此時正氣尚可抗邪，而后一切治療——各種清熱制劑及抗菌素的應用[1-2]只攻無補，致使元陽虧損，下元冰結，元陽外泄而午后即為發熱，子時自退，此時只宜散寒回陽，溫斂固澀，而不宜寒涼清下，故服寒涼之劑后，而見瀉﹑喘大汗之癥。此時但求扶正，故治以四逆湯加減得以力挽殘陽，正氣得復，為后來手術爭取時機，得以恢復。

3 病例三，急性泌尿系感染（淋證）

郭某，女，39歲，某軍醫院醫生，2013年11月25日就診，患者當時出外業受涼后出現尿頻，尿急，尿痛，小腹墜痛冷痛難忍，其中醫院腎病科同學告訴其服用銀花泌炎靈﹑左氧氟沙星，局部熱敷，藥后腹痛加劇，腰冷痛如折，求助于我，告知其病為受涼而得，停以上所有藥，買桂附地黃丸，3丸，每日3次，暫服，同時熱敷；藥后逐漸疼痛緩解，5d后回來就診見：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，關節遇涼則痛，痛經史，舌淡苔白脈沉細。

辨證：素體陽虛，寒濕下注。治法當溫化寒濕處方：龜板10g肉桂25g制附子﹑山藥各30g澤瀉﹑黨參﹑炙甘草﹑半夏﹑羌活各15g白術﹑益智仁﹑海螵蛸﹑芡實﹑續斷﹑茯苓﹑小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二診：小腹冷痛，尿急﹑尿頻基本緩解，腰痛，四末不溫，前方再進10付而愈。

思考：本證屬中醫淋證，西醫診斷為急性泌尿系感染，但實為陰證。其平素即畏寒肢冷，又感受寒涼傷及腎陽，腎陽虧虛，失于氣化則尿頻尿急[3]；寒性收引凝滯，寒性主痛，故見小腹拘急冷痛，得熱痛減。而現在臨床上受西醫影響太多，見到西醫所謂的炎癥就是清熱解毒，以致藥證相反，服藥后痛重。

4 病例四，手干裂伴2型糖尿病

由某，男，55歲，2012年3月27日就診，主訴：手干裂十余年，甚則干裂出血，無手足癢，近三年來血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未進行系統降糖治療，未控制飲食，現患者手干裂脫皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝蓋以下涼，眼干澀，下肢微腫，查見患者手掌鮮紅，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉。我校附屬醫院某醫治以：枸杞﹑桑葚﹑麥冬﹑玄參﹑花粉各30g，知母﹑桑葉﹑西洋參各15g，續斷﹑洋火葉﹑茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明顯加重，后到我處治療。

辨證：脾腎陽虛，濕熱內蘊，傷陰化燥。處以：龜板10g，麥冬﹑女貞﹑生地﹑炒薏米各30g，黨參﹑炒白術﹑蒼術﹑寄生﹑川斷﹑茯苓﹑干姜各20g，黃連﹑制附子﹑半夏各15g，服藥1周后，患者手足干裂明顯好轉，口苦減輕，腫減身輕，按此法調治數月，手干裂基本痊愈。

思考：本證屬本虛標實之證，其本屬陰證，脾腎陽虛；其標為實，濕熱內蘊，其變為陰虧。正由于我們受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是陰虛火旺的影響太過。而忽略了辨證論治﹑整體觀念以及三因制宜的辨治原則[4-7]。陰陽互根互用，相互轉化。本證即體現了陰陽的對立制約，又有相互轉化，為陰陽互相夾雜的病理階段。

綜合上述對四則誤治病歷的治療與分析，可以看出陰陽辨證是臨床的難點，也是臨床治療成敗的關鍵。《素問·陰陽應象大論》講：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。上述4例，均為陰證，但醫者均按陽證治療，足見陰證辨證之難，往往臨證之時，似是而非。因此，需要細心揣摩，明辨陰陽。借鑒清代著名醫家鄭欽安的論述，現將陰證辨證規律總結如下[8-9]：大凡陰證多見面目口唇青白，或顏黑目瞑，爪甲青紫，身體困重，神倦嗜臥，少氣懶言，語聲低微，氣短難續，畏寒肢冷，自汗畏風，飲食無味，口吐清水，滿口津液，不思水飲，或渴喜熱飲，飲而不多，腹痛囊縮，二便自利，舌青滑，或青白，或黑潤，或淡黃潤滑，脈浮空，或細微無力。然而又有形證類似陽熱實火證者，如或身大熱，或面紅赤如硃，或牙齦腫痛﹑或口舌瘡爛﹑或牙齦出血﹑或咽喉腫痛﹑或大﹑小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脈極大勁如石的，或疾數。此時一定要認真探究，有無上述陰證之象，切勿主觀臆斷妄投涼藥，而釀成過錯。

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[2] 楊寶輝.運用經方治療發熱驗案[J].河南中醫，2013，33（10）：1636-1637.

[3] 董園莉，王少杰，趙紅霞.寒熱錯雜型復發性泌尿系感染的證候分布初探[J].環球中醫藥，2014，16（4）：271-274.

[4] 朱婷，周里鋼.2型糖尿病合并骨質疏松患者的影響因素以及與中醫證型的相關性研究[D].上海：上海中醫藥大學，2014：30.

[5] 劉倍均，劉倍吟，劉東漢.談劉東漢教授對陰吹的辯證治療[J].中外健康文摘，2011，8（34）：280-281.

[6] 胡培森，吳志洲，夏旭，等.以臟為陰腑為陽辨證治療尿石癥臨證舉隅[J].中醫臨床研究，2014，6（34）：84-85.

[7] 馬秀文.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].國際中醫中藥雜志，2015，38（3）：272-273.

[8] 郭立崎.陰火論[J].浙江中醫雜志，2014，49（10）：761-762.

[9] 唐步琪.鄭欽安醫書闡釋[M].成都：四川出版集團巴蜀書社，2006：34-36.

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全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教發[2014]20）。

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