基于臨床誤治案例論陰證辨治規律

寇吉友等

[摘要] 本文立足于臨床實踐，選取筆者臨床中成功治療他醫按照陽證誤治的四則典型陰證病例，并進行深入分析，探求了各個案例的病因病機及疾病的性質，充分揭示陰證的辨證論治規律。陰陽理論是中醫學最基本的基礎理論，陰陽是八綱的總綱，清末名家鄭欽安講治病的訣竅就是“學者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也”。可見，陰陽辨證是中醫臨床辨證用藥的基礎和難點，以下是筆者運用陰陽辨證治療四個誤治的病案，以探求陰陽辨證思維，陰證辨治規律。

[關鍵詞] 陰陽理論；八綱；陰陽辯證；陰證

[中圖分類號] R226 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-186-02

1 病例一，口腔干燥證

葉某，女，61歲，于2008年6月9日就診，患者自述口干舌燥，整日杯不離手，兩目干澀，皮膚干燥，大便秘結3～4d一行，胃脘痞脹，舌紅絳，苔剝而滑，脈沉細數。曾在西醫院診斷為干燥癥多年，為求診治四處求醫，我院一位退休專家按照陰虛火旺處以如下方藥：生地、麥冬、沙參、玄參、玉竹、枸杞、天花粉、桑葚、黃精各30g，知母、茯苓各15g，太子參20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未減，反增大便溏瀉，一日4～5次，神疲乏力，后求余診治。

辨證：中陽已傷，陽不化陰。處以：上方去知母、玄參、天花粉、桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明顯減輕。

思考：本證前醫辨證未錯，純屬陰虛津液不足之證。但胃脘脹滿，服滋陰清熱藥后，便溏泄瀉，中氣已現不足。所用之藥陰寒無陽，無以蒸化，傷及中陽故見大便溏瀉。陰陽雖相互對立制約，但亦互根互用，陰陽未交合之前，陽性直上，陰性直下，陽動陰靜，動則浮，靜則沉，彼此孤立。陰陽交合后，則彼此相隨，由靜而動則升，由動而靜則降，遂成圓運動。升降浮沉一周，則方生中氣，生命才得以存在。若二者彼此分離，則孤陰不生，孤陽不長，生命停止。此證前醫只考慮陰陽的相互制約，而未慮及二者互根互用，相互轉化，唯有陽氣蒸化，中氣始生，陰液始生，此陽中求陰之理法。

2 病例二，陽虛發熱

王某，男，57歲，于2013年12月10日就診，主訴：發熱半年，患者發熱始于直腸癌手術之后，體溫

高達39.8～40.0℃惡寒，發熱，寒熱如瘧，每天午后11時～夜間1時發熱重，晨起發熱減緩，每每服用安瑞克后則大汗淋漓，熱暫緩而旋即又熱，各種抗生素均已用遍，療效甚微，日漸加重。刻診見體溫38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷則寒戰，熱則大汗淋漓身如水洗，無自主排尿，大便糖稀，便次多，語聲無力，動則喘促，口干渴，喜熱飲，舌胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉細數。

辨證：久病傷陽，元陽已衰，龍雷不潛。治法：急當散寒回陽，引陽歸宅。處以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，紅參15g，生麻黃6g，砂仁10g，蔥白4根。但因家屬意見不一，未按方服藥，又延請腫瘤科專家予以診治，辨為實熱雍盛，處以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄參、雙花、麥冬各30g，蛇舌草、土茯苓各20g，患者服此方后，轉為全天均熱，最高達42℃，且腹瀉，周身乏力，動則喘汗。2013年12月15日，又來就診，診斷治療仍依前法，處以制附子、干姜各90g，炙甘草60g，紅參20g，砂仁10g，生龍牡各30g，蔥白4根，患者家屬訴其發熱無身痛，去生麻黃。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二診，熱勢減退，雖熱，但體溫未超過38.5℃，后半夜可自行緩解，喘汗已減，自覺乏力減輕，腹瀉已無。守方守法，先后歷時半月，體質漸復，又行手術1次，切除肛門周圍膿腫，熱止，逐漸康復，至今仍在。

思考：本證雖發熱，但實為陰證。直腸癌手術后即發熱，已屬本虛標實，此時正氣尚可抗邪，而后一切治療——各種清熱制劑及抗菌素的應用[1-2]，只攻無補，致使元陽虧損，下元冰結，元陽外泄而午后即為發熱，子時自退，此時只宜散寒回陽，溫斂固澀，而不宜寒涼清下，故服寒涼之劑后，而見瀉、喘、大汗之癥。此時但求扶正，故治以四逆湯加減得以力挽殘陽，正氣得復，為后來手術爭取時機，得以恢復。

3 病例三，急性泌尿系感染（淋證）

郭某，女，39歲，某軍醫院醫生，2013年11月25日就診，患者當時出外業受涼后出現尿頻，尿急，尿痛，小腹墜痛冷痛難忍，其中醫院腎病科同學告訴其服用銀花泌炎靈、左氧氟沙星，局部熱敷，藥后腹痛加劇，腰冷痛如折，求助于我，告知其病為受涼而得，停以上所有藥，買桂附地黃丸，3丸，每日3次，暫服，同時熱敷；藥后逐漸疼痛緩解，5d后回來就診見：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，關節遇涼則痛，痛經史，舌淡苔白脈沉細。

辨證：素體陽虛，寒濕下注。治法當溫化寒濕處方：龜板10g肉桂25g制附子、山藥各30g澤瀉、黨參、炙甘草、半夏、羌活各15g白術、益智仁、海螵蛸、芡實、續斷、茯苓、小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二診：小腹冷痛，尿急、尿頻基本緩解，腰痛，四末不溫，前方再進10付而愈。

思考：本證屬中醫淋證，西醫診斷為急性泌尿系感染，但實為陰證。其平素即畏寒肢冷，又感受寒涼傷及腎陽，腎陽虧虛，失于氣化則尿頻尿急[3]；寒性收引凝滯，寒性主痛，故見小腹拘急冷痛，得熱痛減。而現在臨床上受西醫影響太多，見到西醫所謂的炎癥就是清熱解毒，以致藥證相反，服藥后痛重。

4 病例四，手干裂伴2型糖尿病

由某，男，55歲，2012年3月27日就診，主訴：手干裂十余年，甚則干裂出血，無手足癢，近三年來血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未進行系統降糖治療，未控制飲食，現患者手干裂脫皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝蓋以下涼，眼干澀，下肢微腫，查見患者手掌鮮紅，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉。我校附屬醫院某醫治以：枸杞、桑葚、麥冬、玄參、花粉各30g，知母、桑葉、西洋參各15g，續斷、洋火葉、茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明顯加重，后到我處治療。endprint

辨證：脾腎陽虛，濕熱內蘊，傷陰化燥。處以：龜板10g，麥冬、女貞、生地、炒薏米各30g，黨參、炒白術、蒼術、寄生、川斷、茯苓、干姜各20g，黃連、制附子、半夏各15g，服藥1周后，患者手足干裂明顯好轉，口苦減輕，腫減身輕，按此法調治數月，手干裂基本痊愈。

思考：本證屬本虛標實之證，其本屬陰證，脾腎陽虛；其標為實，濕熱內蘊，其變為陰虧。正由于我們受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是陰虛火旺的影響太過。而忽略了辨證論治、整體觀念以及三因制宜的辨治原則[4-7]。陰陽互根互用，相互轉化。本證即體現了陰陽的對立制約，又有相互轉化，為陰陽互相夾雜的病理階段。

綜合上述對四則誤治病歷的治療與分析，可以看出陰陽辨證是臨床的難點，也是臨床治療成敗的關鍵。《素問·陰陽應象大論》講：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。上述4例，均為陰證，但醫者均按陽證治療，足見陰證辨證之難，往往臨證之時，似是而非。因此，需要細心揣摩，明辨陰陽。借鑒清代著名醫家鄭欽安的論述，現將陰證辨證規律總結如下[8-9]：大凡陰證多見面目口唇青白，或顏黑目瞑，爪甲青紫，身體困重，神倦嗜臥，少氣懶言，語聲低微，氣短難續，畏寒肢冷，自汗畏風，飲食無味，口吐清水，滿口津液，不思水飲，或渴喜熱飲，飲而不多，腹痛囊縮，二便自利，舌青滑，或青白，或黑潤，或淡黃潤滑，脈浮空，或細微無力。然而又有形證類似陽熱實火證者，如或身大熱，或面紅赤如硃，或牙齦腫痛、或口舌瘡爛、或牙齦出血、或咽喉腫痛、或大、小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脈極大勁如石的，或疾數。此時一定要認真探究，有無上述陰證之象，切勿主觀臆斷妄投涼藥，而釀成過錯。

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（收稿日期：2015-05-08）endprint