垂體后葉素治療剖宮產術后宮腔積血*

張 鵬，陳愛華，高曉艷，張 玲，佐滿珍＊＊

(1.三峽大學人民醫院婦產科，湖北宜昌 443000;2.三峽大學人民醫院超聲影像科，湖北宜昌 443000)

近年來，隨著剖宮產手術率的增多，術后宮腔積血的發生率也逐步增高，特別是擇期手術比例增高[1－2]。剖宮產時子宮頸未經擴張，導致剖宮產術后宮腔積血，使術后出血量增多而不能及時排出，子宮復舊不良，若積血未得到及時清除，可能引起晚期產后出血及繼發感染等并發癥[3－5]。本研究采用垂體后葉素治療剖宮產術后宮腔積血，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年8月子宮下段剖宮產產婦3 012例，對子宮底下降緩慢者于術后第3天給予超聲檢查，將162例存在不同程度的宮腔積血者進行研究。162例宮腔積血產婦占同期剖宮產5.4%，21～41歲，平均(30.5±7.5)歲，孕周36+5～41+4周，平均孕周(38±2.3)周。162例產婦行剖宮產原因分別為:雙胎18例，臀位23例，羊水過多25例，巨大胎兒21例，產前子癇14例，瘢痕子宮42例，社會因素19例。將162例產婦隨機分為觀察組和對照組，兩組年齡、孕周、產次、新生兒體重以及妊娠合并癥情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦術后均要求下床活動和母乳喂養以促進子宮復舊，并于產后第3天開始隨機分組用藥治療。對照組給予肌內注射10 U縮宮素，2次/d，連用3 d;觀察組子宮下段肌注垂體后葉素6 U，2次/d，連用3 d。(1)比較兩組術后陰道出血時間;(2)比較兩組產婦子宮復舊情況:于產后第14天復查B超，評價宮腔積血的治療效果及子宮復舊情況。(3)療效判定標準:治愈，臨床癥狀消失，B超顯示宮腔積血完全消失;有效，臨床癥狀明顯減輕，積血仍然持續存在，但最大徑線低于1.5 cm;無效，臨床癥狀未改善，積血最大徑線大于1.5 cm。所有產婦均于產后14 d做超聲檢查，觀察宮腔積血的治療效果、子宮復舊情況及用藥后的不良反應。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用(±s)表示，同組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＞0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后陰道出血時間

兩組產婦陰道出血時間比較，觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組產婦術后陰道出血時間Tab.1 Comparison of vaginal bleeding time of puerperants between the two groups

2.2 宮腔積血

兩組產婦服藥后于剖宮產術后第14天再次行超聲檢查，對宮腔內積血最大徑＞2 cm產婦在超聲引導下行清宮術，清出組織送病檢，病檢結果顯示為凝血塊及少許蛻膜組織。與對照組比較，觀察組宮腔積血明顯減少，清宮率低于對照組，見表2(χ2=6.39，P ＜0.05)。

表2 兩組產婦宮腔內積血治療效果(n，%)Tab.2 Curative effect of hematometra of puerperants in the two groups

2.3 子宮復舊

兩組產婦在產后第3天超聲測量子宮三徑之和及積血無明顯差異，經治療后產后第14天子宮三徑之和均較前顯著減小，并且觀察組較對照組子宮復舊效果好，超聲下宮腔測量縮小程度差異有顯著性(a－b)，(P＜0.01)。提示剖宮產術后肌注垂體后葉素促進子宮復舊的效果優于肌注縮宮素，見表3。

表3 兩組產婦子宮復舊Tab.3 Involution of uterus of puerperants in the two groups

2.4 不良反應

觀察組輕度惡心5例(6.2%)，未做特殊處理，未停藥，自行緩解;無嘔吐腹瀉病例發生。對照組10例(12.3%)出現惡心、嘔吐、腹瀉，其中9例對癥處理后好轉，未停藥，1例嘔吐腹、腹瀉較重者停藥。

3 討論

由于社會因素及病理產科等因素的影響，擇期剖宮產的產婦比例逐年上升[6－7]。宮腔積血作為擇期剖宮產術后的常見并發癥之一，嚴重影響產婦的健康。剖宮產術后晚期產后出血發病往往較晚，以術后3周以上為多，甚至發生在產褥期以后[5，8]，其病因有子宮切口感染、潰瘍、產后子宮復舊不良、胎盤胎膜殘留等，宮腔積血是引起子宮切口感染、潰瘍、產后子宮復舊不良的原因中重要因素之一。與順產相比，剖宮產術后發生宮腔積血的概率較高，其主要原因與下列因素有關:(1)在未經試產或根本未臨產時實施手術，宮頸口尚未擴張，宮頸管依然存在，術后宮腔積血和蛻膜組織排出不暢;(2)手術導致子宮肌壁完整性遭到破壞，子宮收縮力明顯下降;(3)術后產婦活動受限，同時血液高凝，致使宮腔積血存在;(4)手術因素導致盆腔解剖結構恢復不良，子宮過屈導致積血排除不暢;(5)對于有妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、雙胎妊娠、巨大胎兒等宮產患者，其原發病也會影響術后子宮收縮，導致宮腔內積血難以排出[9]。宮腔積血又會反過來影響子宮平滑肌收縮，使子宮復舊不良進一步加重，更易誘發產后出血[10－11]。因此積極處理剖宮產術后宮腔積血對減少產后出血及產褥感染的發生具有重要的意義。

臨床上常用縮宮素治療剖宮產術后宮腔積血。使用縮宮素可增強子宮平滑肌收縮，促進宮腔積血排出，小劑量可增強子宮的節律性收縮，大劑量能引起子宮平滑肌的強直性收縮，使子宮肌層內血管受壓迫而起止血作用[12－14]。但縮宮素體內半衰期短、清除快、藥效時間短，且易導致惡心、嘔吐、心律失常等不良反應[13，15]。垂體后葉素是從動物腦垂體后葉中提取的水溶性成分，每1 mL中內含6 U加壓素和10 U縮宮素兩種活性成分[16]。垂體后葉素的半衰期為10～15 min，使用后3～5 min開始起效，可維持20～30 min。注射垂體后葉素，除縮宮素發揮子宮收縮作用外，加壓素還可與血管平滑肌細胞膜上的加壓素受體Ⅰ結合，通過鳥苷酸調節蛋白激活細胞膜內側的磷脂酶C，促進三磷酸肌醇(IP3)生成，進而促使內膜網釋放Ca2+，收縮血管尤其是小動脈和毛細血管，發揮升壓與抗利尿作用。同時，無論妊娠期還是生育期女性的子宮肌膜上存在大量的血管加壓素受體Ⅰ，加壓素可直接強烈收縮子宮平滑肌，使子宮體中的血流量銳減[17－18]。由于垂體后葉素中的血管加壓素對血管平滑肌有強烈的收縮作用，在發揮局部縮宮、止血作用的同時，同樣對全身血管尤其是內臟小動脈和毛細血管前括約肌顯示出明顯的收縮作用[19]。

本研究觀察組采用術后第3天肌注垂體后葉素，對照組采用肌注縮宮素。結果顯示，剖宮產術后陰道出血時間上，觀察組總體短于對照組(P＜0.01)。至術后第14天復查B超，對照組治愈63例，占77.8%;觀察組治愈74例，占91.4%，觀察組療效顯著優于對照組(P＜0.01)，且觀察組清宮率明顯低于對照(P＜0.05)。術后第14天觀察組宮腔深度較對照組縮小更為顯著(P＜0.01)，提示觀察組子宮復舊情況較對照組好。兩組總體療效比較，提示垂體后葉素較縮宮素更能促進宮腔積血的排出，促進子宮復舊，臨床療效更為顯著。兩組的不良反應進行對比，結果顯示，對照組不良反應發生率為12.3(10/81)，顯著高于觀察組的6.2%(5/81)。說明剖宮產術后肌注垂體后葉素較縮宮素能一定程度上減少不良反應，其具體機制尚待進一步探討。

綜上所述，垂體后葉素治療剖宮產術后宮腔積血效果顯著，減少了不良反應發生率，特別值得在基層醫療單位推廣應用。

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