ACR關于腹盆部檢查中偶然發現的處理原則

杜婧，王霄英

隨著多排螺旋CT和MRI的廣泛應用，影像檢查中檢出偶然發現（incidental findings，IF）的情況越來越多?！芭既话l現”的定義：在影像檢查中偶然發現的一些與檢查目的無關的非正常所見，且患者無相關臨床癥狀。如果這種偶然發現的異常表現有占位特征，也稱“偶發瘤”（incidentaloma）。但很多偶然發現并無占位病變的特征，因此以偶然發現來表述更為合適。

雖然大多數偶然發現為良性，但對這些情況如何進行處理，則尚無一致意見。臨床醫師和普通人群多傾向于進一步檢查以確定其性質，避免因漏診導致的嚴重后果。但很可能導致過度檢查，后果是將增加輻射損傷的概率，增加醫療開支，也可能會引起患者及家屬不必要的心理負擔。因此，臨床工作者面臨的挑戰是怎樣去平衡進一步檢查所帶來的風險及收益，既減少不必要的檢查，又遵循公認的規范，達到臨床實踐的一致性。

針對上述亟待解決的問題，ACR在2006年組織成立了“偶然發現”委員會，基于現有研究成果及專家經驗，達成專家共識，并于2010和2013年分別發布了《偶然發現的處理原則》的第一、二版[1-2]。第一版中包括腎臟及腎上腺、肝臟及胰腺“偶然發現”的處理原則；第二版中包括附件區、血管、膽囊及膽道系統、脾臟及淋巴結的“偶然發現”處理原則。主要介紹了在不同情況下（患者的個體情況、醫療環境、醫療資源、臨床經驗）對影像學偶然發現的處理方案。該專家共識并未對各類偶然發現的影像表現及處理方法做出詳盡綜述，而是提出普遍性的指導原則，使用時需結合臨床實際情況及患者訴求，在與臨床醫師充分溝通的基礎上，提出合適的診斷及處理建議。本文將對《ACR專家共識》提到的8個器官的偶然發現處理原則進行簡述。

腎臟偶然發現的處理原則

腎臟偶然發現的處理，首先應將其分為囊性及實性兩類，采用不同的處理方案（圖1、2）[1]。對腎囊性病變主要采用Bosniak分類處理原則[3]；對腎實性病變主要根據病灶的大小進行分類處理。腎臟偶然發現的手術方式包括開腹腎全切術或部分切除術、腹腔鏡手術及介入治療等，手術存在風險，因此該指南將患者分為一般人群及高風險人群，區別對待。

腎臟偶然發現的處理原則中，需除外一些非腫瘤性病變，如肥大腎柱、腎梗死、細菌性腎盂炎等。富脂型血管平滑肌脂肪瘤較易做出診斷，因此未包括在內。

肝臟偶然發現的處理原則

肝臟偶然發現的評估需要關注兩方面：病變本身的特點和患者所處的風險等級（圖3）。風險等級即患者出現需要臨床處理的肝占位病變的可能風險分級。低風險人群：≤40歲，無惡性病史，無肝癌風險因素，無肝功能異常，無肝臟病變相關的癥狀；中等風險人群：＞40歲，其它情況與低風險人群一樣；高風險人群：有易引起肝轉移的危險因素，如惡性腫瘤病史，有肝硬化及其它肝?。òǜ窝?、慢性活動性肝炎、硬化性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化、肝血色素病、肝功異常、長期口服避孕藥等）。

腎上腺偶發占位的處理原則

腎上腺偶發占位比較常見，成年人發病率為3%～7%，最常見的是無功能腺瘤[4-5]。腎上腺偶發瘤的處理原則（圖4），首先也是將病變分為2類：良性（或無需處理的）和惡性（或需要臨床進一步治療）腫瘤性病變。部分腎上腺腫瘤可分泌激素，因此結合激素水平有助于對病變進行鑒別。注射對比劑后不同腎上腺占位的強化及廓清速度不同，可計算絕對廓清率（absolute percentage washout value，APW）和相對廓清率（relative percentage washout value，RPW）來幫助分析：

APW＞60%或RPW＞40%，對腎上腺腺瘤的診斷價值較大[6-7]。

附件區偶發囊性占位的處理原則

附件偶發囊性占位的處理原則適用于：月經初潮后的非孕期患者，且無附件占位病變相應的臨床癥狀及體征，既往無附件占位病變的病史[8]。正常情況下，卵泡大小會隨生理周期而改變，需結合月經周期判斷，不應誤認為附件占位。患者月經狀況對偶發瘤的評價有重要意義，該處理原則（圖5）將患者歸為3類：未絕經、絕經后早期（絕經時間不足5年）、絕經后期（絕經時間超過5年）。如已知患者月經時間，則可直接分類。未知患者月經情況，則將50歲假定為絕經年齡，小于50歲為未絕經期，50～55歲為絕經早期，55歲后為絕經后期[9]。

胰腺偶發囊性占位的處理原則

胰腺偶發囊性占位主要包括漿液性囊腺瘤／囊腺癌、黏液性囊腺瘤／囊腺癌、實性假乳頭狀瘤、胰腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）、假 性 囊 腫等[11]。胰腺偶發囊性病變的惡變概率較低，部分黏液性腫瘤可以惡變，需要隨訪觀察[12-13]。隨訪手段首選 MRI多期動態增強掃描。胰腺偶發囊性占位的處理原則見圖6。

膽囊及膽道系統偶然發現的處理原則

膽囊及膽道系統的偶然發現在臨床上比較常見，且多為良性[14-15]，主要包括膽囊結石、膽囊腺肌癥、膽管擴張等，如無臨床癥狀，則多數無需處理；但是，部分膽囊息肉有惡變可能，因此需要對其進行分類并隨訪；對于膽囊癌等惡性病變，手術為首選處理方案，但仍需結合病變的具體范圍、分期及患者的身體狀況等綜合考慮（圖7）[16]。

圖3 肝臟偶發占位處理原則。①隨訪時間間隔可根據病變變化進行調整。②典型的血管瘤、肝囊腫等。③可疑惡性的影像學征象，包括邊界欠清、強化、密度不均勻、進行性增大等。④進一步評價方法以MRI多期增強掃描為佳。

脾臟及淋巴結偶然發現的處理原則

脾臟偶發占位多表現為低密度，或T1WI較低信號、T2WI較高信號，且多為少血供，強化方式多樣，良、惡性占位的影像表現重疊較多，因此僅根據影像表現難以做出準確診斷[17]。因此將其影像表現分為良性征象、可疑征象及不確定征象這幾類來分別討論（圖8）。

脾臟血供豐富，且毗鄰肺、結腸，穿刺活檢可能會造成出血或其它并發癥，因此進一步的評估也可以選擇MRI、PET等無創性檢查方法。

淋巴結偶然發現的原因和性質難以判斷，影像學檢查的主要目的是區分哪些偶發淋巴結無需處理、哪些需要定期隨訪、哪些需要立刻進行進一步影像檢查或穿刺活檢，基于此為臨床處理提供思路（圖9）。對偶發淋巴結的判斷需基于淋巴結的影像學特征、既往影像學檢查、患者臨床病史及存在異常淋巴結的風險因素等進行綜合考慮。

淋巴結異常的評估需關注：淋巴結大小、形態、密度或信號、強化程度、部位及數量等多方面因素。通常認為腹膜后淋巴結短徑≥1cm為異常[18]，但＜1cm的淋巴結并非均為正常。其他部位淋巴結大小異常的標準尚未確定，可參照1cm的標準。正常情況下，淋巴結為長橢圓形，中心存在含有脂肪的淋巴結門結構，如果此結構消失，可懷疑淋巴結異常。局部淋巴結的數目也有一定意義，該指南提出：單個區域（如肝胃韌帶、腸系膜上、腹膜后等）的淋巴結數目≥3個，或兩個區域淋巴結數目均≥2個，可懷疑為異常。

圖4 腎上腺偶發占位處理原則。良性征象包括密度均勻，低密度，邊界清楚；可疑惡性征象包括密度或信號不均勻，出現壞死，邊界不清。

圖5 附件區偶發囊性占位處理原則。①良性囊腫：＜10cm，單房圓形或橢圓形，壁菲薄均勻，單純囊性、無任何實性成分，未絕經患者囊內可有少量出血。②可能良性囊腫，是指僅滿足上述大部分條件的囊性占位。③特征性囊性占位，如卵巢纖維瘤、外生性平滑肌瘤、畸胎瘤和巧克力囊腫等[10]。

淋巴結的異?？赡苡卸喾N原因所致，如腫瘤、炎癥、自身免疫性疾病或不明原因等。因此，當高度懷疑淋巴結異常時，應進一步檢查，如PET、核素顯像、超聲、穿刺活檢等。進一步檢查需綜合考慮患者自身情況、異常淋巴結的位置和大小、周圍臟器結構等因素。

腹盆部血管偶然發現的處理原則

腹盆部血管的偶然發現包括動脈瘤、血管受壓、靜脈血栓等。增強CT或MRI可明確管腔內外情況，準確測量血管異常發現的范圍，清楚顯示分支受累情況，為手術提供重要資料，因此是理想的檢查方式。

腹主動脈局限性管腔擴大為相鄰正常管徑1.5倍時，定義為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的破裂風險與初次發現時的直徑、瘤體增長速度、伴發疾病等因素相關，因此該指南推薦的隨訪間隔時間隨著瘤體直徑的增大而縮短。髂動脈瘤、脾動脈瘤、腎動脈瘤等病變的處理也遵循類似規律[19]。

腹主動脈壁穿透性潰瘍多發生在老年動脈粥樣硬化患者中，當管壁斑塊脫落后，局部形成管壁潰瘍，為血液填充而形成。這種病變多無特異性癥狀，但轉歸多樣，部分可進展為壁內血腫、動脈夾層或假性動脈瘤，部分也可自行消失，因此處理原則難以一致。目前推薦對于無癥狀者，可每年隨訪一次；對于有癥狀者，可縮短隨訪間期或采取及時介入手術治療[19]。

靜脈血栓及靜脈受壓所致臟器淤血，可根據血栓范圍、部位、時間、臟器淤血情況等進行判斷，危急者需盡快行手術或介入治療。

圖6 胰腺偶發囊性占位處理原則。①胰腺囊性占位病變相應的癥狀和體征包括：高淀粉酶血癥，近期發現的糖尿病，嚴重的上腹痛、體重減輕、脂肪瀉和黃疸等。②年輕患者，病變出現變化時，可縮短隨訪間隔時間。③如果病變增大或出現可疑惡性的影像學征象，需考慮手術切除。

圖7 膽囊及膽道系統偶然發現處理原則。①膽囊內容物密度增高：可能為膽囊內分泌物、對比劑滯留、出血、泥沙樣結石。②膽囊壁彌漫增厚＞3mm：可見于充血性心衰、肝臟疾病、胰腺炎及低蛋白血癥等。③特征性疾?。合偌“Y、膽囊壁膽固醇結晶。4、進一步檢查可選擇ERCP、超聲和CT膽道造影。

總之，隨著CT及MRI技術的不斷進步，偶然發現越來越多地被發現，對這些偶然發現的處理也成為一個重要的臨床問題，涉及到臨床處理、醫療花費、輻射損傷、患者及家屬接受度等各方面因素，《ACR偶然發現專家共識》為這個問題提出了很好的解決思路。發布影像檢查偶然發現的處理原則，目的不是為減少檢查，而是優化檢查，只去評估需要被評估的病變，使其得到及時合理的臨床處理。需要特別說明的是，在實際工作中，應針對不同患者、不同檢查要求、不同設備技術條件，有針對性的提出處理意見，不能拘泥于ACR建議的簡單規定。由于患者本人或醫療條件所限，不能達到ACR專家共識所提要求時，應根據實際情況選擇合理的診查方案。因此，《ACR專家共識》所述內容不是臨床必須要求，不能用于評估醫務人員的工作是否規范。

《ACR專家共識》的發布，對臨床影像工作有很大幫助，但仍需進一步完善。首先，目前兩版的內容都只涉及到腹部偶然發現，對于其它部位的偶然發現尚未涉及，且對于脾臟、淋巴結等部位偶然發現的相關研究及支持文獻較少，因此需要更具針對性的臨床研究。隨著低劑量CT的不斷普及，對偶然發現的低劑量CT隨訪尚無指南性文件，需進一步研究。此外，ACR指南是基于既往研究的結果和部分專家共識，相關內容將隨著醫療領域對疾病的認識、技術的變化而不斷更新。

圖8 脾臟偶然發現處理原則。①特征性良性病變：囊腫、血管瘤。②良性征象：均勻低密度、邊界清晰、無強化；可疑征象：邊界不清、密度不均勻、出現壞死、有強化、脾臟及血管受侵、脾大；不確定征象：密度不均，中等密度（＞20HU），有強化，邊界清晰。③病變變化，指病變增大、其內出現壞死、周圍出現侵犯等。④隨訪可選擇PET、MRI或穿刺活檢。

圖9 淋巴結偶然發現處理原則。①良性征象：短徑＜1cm，可見淋巴結門，密度及強化均勻，數目無異常。②異常征象：短徑≥1cm，圓形、淋巴結門消失，壞死或異常強化，局部淋巴結數目增多。

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