宮頸癌腹膜后淋巴結轉移的調強適形放療的臨床療效研究

欒朝輝 田春香 劉淑美 王志美

[摘要] 目的 探討宮頸癌腹膜后淋巴結轉移的調強適形放療的臨床療效。方法 整群選取于2012年1月—2013年3月該院婦科收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結轉移患者為研究對象。根據(jù)患者及家屬意愿選擇放療方式，其中40例接受常規(guī)放療的患者為對照組，接受調強適形放療的38例患者為研究組對象。對照組患者采用常規(guī)放療法，研究組患者采用調強適形放療法，兩組患者均在放療后接受紫杉醇+鉑類的全身化療，化療時間為3～6個治療周期。治療結束后于0.6～3年內進行隨訪，比較兩組患者的臨床療效以及放療后不良反應的發(fā)生情況。 結果 治療結束后于0.6～3年內進行隨訪，隨訪率為100%。對照組，總治療有效率為35.0%。研究組總治療有效率為79.0%。與對照組相比，研究組患者的治療有效率顯著較高，P<0.05。對照組總不良反應發(fā)生率為85.0%；研究組總不良反應發(fā)生率為28.9%。與對照組相比，研究組不良反應發(fā)生率明顯降低，P<0.05。結論 應用調強適形放療能夠進一步提高腫瘤內劑量，降低正常組織的劑量，提高療效，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 宮頸癌；腹膜；淋巴結；調強適形放療

[中圖分類號] R733 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（c）-0073-03

Clinical Efficacy of Intensity Modulated Radiotherapy in Treatment of Retroperitoneal Lymph Node Metastasis in Patients with Cervical Cancer

LUAN Zhao-hui1， TIAN Chun-xiang2， LIU Shu-mei1， WANG Zhi-mei1

1.Department of Gynecologic Oncology， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China；2. Department of Radiation Physics， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of intensity modulated radiotherapy in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis. Methods 78 cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis admitted to the Department of Gynecologic Oncology of our hospital were selected as the research group and divided， according to radiation methods chosen by patients and their family members， into control group in which the 40 patients underwent conventional radiotherapy， and study group in which the 38 patients were given intensity modulated radiotherapy. After radiotherapy， all the patients were given 3-6 treatment cycles of combined systemic chemotherapy of paclitaxel and platinum and 0.6-3 years follow-up. We compared the clinical effects and adverse reactions between the two groups. Results All the patients experienced a 0.6-3 years follow-up after treatment， which showed that the total effective rate was higher and the adverse reaction rate lower in the study group than in the control group with statistically significant differences， respectively 79.0% vs 35.0% and 28.9% vs 85.0%， P<0.05. Conclusion Intensity modulated radiotherapy， in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis， has dosimetric advantage which can improve the treatment effect and reduce adverse reaction， therefore it is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Cervical cancer； Peritoneum； Lymph node； Intensity modulated radiotherapy

對于早期浸潤性宮頸癌主要是采用放射性治療，然而，放療后仍有患者會出現(xiàn)腹膜后淋巴結的轉移，且有研究表明，患者的臨床分期級別越高，出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移的概率越大[1-3]。患者出現(xiàn)淋巴結轉移后，會使得治療更加困難，全身化療以及放療的結果均不理想，使得無法進行連續(xù)治療，從而導致治療失敗。因此，調強適形放療作為一種可以保持照射野的形狀與靶區(qū)的形狀一致的技術，已在治療外形不規(guī)則腫瘤上得到一定的臨床應用[4]。該研究整群選取于2012年1月—2013年3月該院收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結轉移患者為研究對象，探討了調強適形放療治療宮頸癌腹膜后淋巴結轉移的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2012年1月—2013年3月該院婦科收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結轉移患者為研究對象。根據(jù)患者及家屬醫(yī)院選擇放療方式，其中40例接受常規(guī)放療的患者為對照組，接受調強適形放療的38例患者為研究組對象。對照組患者年齡為47～71歲，平均年齡為（56.2±5.7）歲。患者的腹膜后淋巴結轉移的確診時間為初次治療后的3～33個月，平均確診時間為初次治療后（13.6±6.8）個月。研究組患者年齡為46～69歲，平均年齡為（54.9±6.1）歲，患者的腹膜后淋巴結轉移的確診時間為初次治療后的3～30個月，平均確診時間為初次治療后（13.1±6.5）個月。所有患者切均經(jīng)CT或者MRI或者PET-CT檢查確診。因此，兩組患者在平均年齡、平均確診時間以及組織病理學檢查結果等方面差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)放療法，研究組患者采用調強適形放療法，兩組患者均在放療后接受紫杉醇+鉑類的全身化療，化療時間為3個治療周期。治療結束后于0.6～3年內進行隨訪，比較兩組患者的臨床療效以及放療后不良反應的發(fā)生情況。

1.2.1 常規(guī)放療法 采用常規(guī)的治療分割方案，分為全盆腔外照射、盆腔四野照射和腔內治療照射。全盆腔外照射，每周接受5次照射，180 cGy/次，共照射3周；盆腔四野照射：每周接受4次照射，180 cGy/次，共照射2周；腔內治療照射，陰道管與宮腔管同時接受治療，1次/周，5～10 Gy/次。

1.2.2 調強適形放療法 使患者平躺于定位負壓墊上，待患者平躺舒適后，抽空負壓墊并對患者的定位點進行標記。患者保持平靜呼吸，CT進行掃描，然后將掃描圖傳至三維治療系統(tǒng)儀上，對計劃治療靶區(qū)進行勾畫，通過劑量-體積直方圖（DVH）優(yōu)化治療方案，確保95%以上的治療劑量包括所勾畫出的計劃治療靶區(qū)。患者每周接受1～5次的照射，劑量為180～200 cGy/次，

1.3 療效評價標準

所有患者于治療后的3個月接受CT或MRI的復查，以進行療效評價。根據(jù)WHO腫瘤療效評價標準將療效分為完全緩解、部分緩解、無效以及進展。完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失，并維持消失狀態(tài)4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以上；無變化（NC）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以下，或者增大了25%以下，但是未見新病灶；進展（PD）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初增大了25%以上，或者可見新病灶。

1.4 不良反應評價標準

所有患者的不良反應評價標準遵循RTOG急性放射損傷分級標準。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計。計量資料采用（x±s）的形式表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的隨訪情況

治療結束后于0.6～3年內進行隨訪，隨訪率為100%。

2.2 兩組患者臨床療效結果分析

對照組，40例，CR者7例，PR者7例，NC者18例，PD者6例，總治療有效率為35.0%。研究組，38例，CR者15例，PR者15例，NC者7例，PD者1例，總治療有效率為79.0%。與對照組相比，研究組患者的治療有效率顯著較高，P<0.05。見表1。（總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)）

表1 兩組患者臨床療效結果分析[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者出現(xiàn)不良反應的情況分析

對照組，40例，出現(xiàn)消化道不良反應27例，骨髓抑制7例，總不良反應發(fā)生率為85.0%；研究組，38例，出現(xiàn)消化道不良反應11例，無骨髓抑制現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應發(fā)生率為28.9%。與對照組相比，研究組不良反應發(fā)生率明顯降低，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良反應的情況分析[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

調強適形放射治療就是一種較為理想的放療技術，實現(xiàn)了腫瘤病灶內劑量最高，而周圍正常組織盡量少受照射。該技術采用多野等中心技術，在每個照射野內分為許多子野，子野的照射強度是不一樣的，其靶區(qū)劑量適形性更好。

然而，調強適形放射治療的實施是一個非常嚴格、規(guī)范的過程。明確診斷和綜合評價患者是第一步。患者固定后在放療專用CT模擬機上定位掃描，在三維治療計劃系統(tǒng)中調出CT圖像，系統(tǒng)對定位標記自動探測并完成治療部位坐標系的建立，由經(jīng)驗豐富的放療科醫(yī)生逐層勾畫靶區(qū)和危及器官，由物理師根據(jù)醫(yī)囑設計放射治療計劃。放療計劃設計后還要進行優(yōu)化和評價，選出最佳可行方案。此外，由于宮頸和宮體等靶區(qū)的形變及位移變化較大，很可能會有靶區(qū)脫漏和嚴重的放療不良反應的發(fā)生，因此，我們還需時刻關注靶區(qū)及內部器官的運動問題。只有經(jīng)過多次位置驗證和劑量驗證均無誤后，最后再由經(jīng)驗豐富的技術員實施精確治療。

對于不規(guī)則形靶區(qū)或靶區(qū)附近有重要組織器官需要保護的病例，調強適形放射治療比三維適形放療有更好的優(yōu)勢，不僅具有更好的劑量優(yōu)勢，同時還可減少不良反應發(fā)生情況[5-7]。陳真云等對三維適形和調強放療治療婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移情況進行分析研究，結果顯示，經(jīng)三維適形放療和調強放療后，患者疼痛等癥狀基本消失，腫塊也明顯消退，治療總有效率為80%，治療過程中僅出現(xiàn)輕微的消化道和骨髓抑制反應[8]。該研究結果表明，研究組總治療有效率為79.0%明顯高于對照組的總治療有效率35.0% （P<0.05）；且研究組總不良反應發(fā)生率為28.9%明顯低于對照組的總不良反應發(fā)生率85.0%（P<0.05）。楊杰等報道結果亦提示調強適形放射治療對宮頸癌術后患者放射治療具有明顯的劑量學優(yōu)勢，不良反應發(fā)生率明顯較低，與該研究報道結果基本一致[9]。因此，調強適形放療法治療宮頸癌后腹膜后淋巴結轉移近期具有較好的臨床療效，且不良反應輕微，不會因嚴重不良反應而終止放療。結果亦說明調強放療技術在治療宮頸癌后腹膜后淋巴結轉移時，具有較高的計量優(yōu)勢，可有效控制放療的有效率，使得病人癥狀得到緩解。同時，該技術還具有較高的定位精確性，從而降低了放療對于正常胃腸功能的不良影響。但是，由于該研究病例數(shù)及隨訪時間有限，因此，為進一步明確調強適形放療技術在治療宮頸癌腹膜后淋巴結轉移的確切療效，仍需對更多的臨床病例進行研究，并進一步延長隨訪時間，以探討該技術的遠期療效。

總之，應用調強適形放療能夠進一步提高腫瘤內劑量，降低正常組織的劑量，提高療效，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-05-20）