后肌間隙入路固定無神經損傷胸腰椎骨折

吳強

四川省達州市通川區紅十字醫院骨科,四川達州 635000

為分析無神經損傷胸腰椎骨折經后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統固定的臨床療效。該研究選取2009年3月—2013年6月間該院收治的80例無神經損傷臉腰椎骨折患者為研究對象，對其進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年3月—2013年6月該院收治的80例無神經損傷胸腰椎骨折患難者為研究對象，80例均為新鮮骨折，傷后1~15 d 接受手術。男性53例，女性27例。年齡20~60 歲。平均45 歲。按胸腰椎骨折Denis 分型；壓縮性骨折60例，爆裂性骨折20例，骨折部位：胸10 椎體骨折10例，胸11、12 椎體20例，腰1 椎體20例、腰2 椎體20例。腰3 椎體5例，腰4 椎體3例，腰5 椎體2例。傷椎前緣高度術前平均43%,矢狀面Cobb 角術前平均28.2°。將上述80例患者隨機分為兩組，甲組平均年齡（44±13）歲，14 女，26 男；乙組平均年齡（46±14）歲，13 女，27 男，兩組在年齡性別骨折類型傷情等方面差異均無統計學意義，可進行比較。

1.2 方法

甲組：經后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。全麻，取俯臥位，胸腹部懸空，以傷椎為中心后正中縱切口或兩旁肌間隙縱切口。切開皮下脂肪，向兩側適當游離，兩側腰背筋膜于棘突旁開2 cm處切開，見兩旁多裂肌與最長肌肌間隙分界面，用手指鈍性分離，暴露關節突及橫突；胸椎進釘點的選擇位于距小關節下緣中點外側3 mm 處，腰椎進釘點位于固定椎上關節突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，安裝連接棒、撐開復位，經兩旁肌間隙縱切口未安裝橫連桿，后正中切口安裝橫連桿。

表1 甲乙兩組術后效果評定（±s）

表1 甲乙兩組術后效果評定（±s）

組別 手術時間（分）出血量(mL)引流量（mL） JOA甲組乙組t P 值55±8.5 73±9 13.3＜0.05 80±15.3 300±60 29＜0.05 30±15.1 89.1±23 13.4＜0.05 4.0±0.9 4.48±1.2 1.72＜0.05 2.03±0.76 2.93±1.13 21.3＜0.05 0.8±0.6 1.6±0.9 4.56＜0.05 21.3±0.8 27.±1.13 1.9 0.050 5.5±2.9 5.5±2.9 0.066 0.95 6.3±3.3 6.3±3.2 0.23 0.78 Cobb 角（°）3 d 6 個月術后VAS 評分3 d 1 個月 6 個月

乙組：選用傳統入路：切口及暴露方法，手術方法手術指征嚴格按宋躍明、饒書城主編第3 版《脊柱外科手術學》所述依次切開皮膚、皮下、淺筋膜及腰背筋膜，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關節突、橫突、牽開兩側椎旁肌暴露進釘點。安裝椎弓根螺釘系統步驟相同。

1.3 效果評定方法

記錄甲乙兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、記錄術后半年內有無切口及內固定并發癥； 術前及術后3 d、1 個月、6個月腰背痛視覺模擬量表（VAS）評分及半年隨訪腰背痛JOA 評分。測量術前、術后、術后6月矢狀面Cobb 角。

1.4 統計方法

使用SPSS10.0 軟件對數據進行統計學處理。計量指標采用成組t 檢驗，所有數據均以均數±標準差（±s）表示。P＜0.05 時為差異有統計學意義。

2 結果

甲乙兩組手術均順利，兩組均獲12~18月隨訪，具體結果如表1 所示。甲乙兩組相比，甲組在手術時間、術中出血量、術后疼痛（VAS 評分）、術后積液引流、切口愈合方面明顯優于乙組，差異有統計學意義（P<0.05)。而兩組cobb 角矯正差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現切口感染、皮下積液等并發癥，隨訪過程中內固定也未并發如椎體復位高度丟失、螺釘松動、再骨折、斷釘、斷棒等癥狀，見表1。

3 討論

胸腰椎骨折是骨科常見病、多發病，脊柱骨折占全身骨折的4.8%~6.63%而胸腰椎骨折又約占脊柱骨折的2/3~3/4[1]。其中不穩定型骨折中，壓縮骨折和爆裂骨折癥狀嚴重較難治愈。多數學者認為： 即便這兩種骨折沒有神經癥狀，也應給予積極手術治療，其手術目的是恢復椎體高度和脊柱穩定性、矯正畸形，實施椎管減壓，防止遲發癱[2]。目前廣泛開展的胸腰椎骨折手術經后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。不同于傳統的后正中入路，多裂肌與最長肌肌間隙為自然解剖間隙，在此類疏松結締組織間隙進行鈍性分離，不僅出血少，而且容易顯露，不必像傳統手術般廣泛剝離椎旁肌，從而維持脊柱后柱上的椎旁肌附著，此外能夠保持棘間韌帶以及腰背筋膜與棘上韌帶的連接完整，從而確保術后筋膜的完全縫合并最大限度保證解剖結構的完整性，使得脊柱后部穩定性的維持成為可能，很大程度降低了醫源性的脊柱不穩因素[3-4]。此外，在置入椎弓根釘、安放棒及復位固定過程中，可以無張力地牽開椎旁肌，避免了因長時間拉鉤壓迫、張力過大所帶來的肌肉缺血，有效緩解了術后腰背疼痛的癥狀[5]。相較于傳統入路術后出現釘棒阻擋剝離的椎旁肌返回原位，這種內固定物在軟組織內侵占正常肌間隙的方式，完全不影響椎旁肌與椎板和棘突貼合，避免死腔形成，有效減少術后出血和積血造成感染的發生率[6]。有研究表明多裂肌與最長肌肌間隙入路在胸腰椎手術的適應證較廣，除胸腰椎骨折外，還可用于腰椎滑脫癥、椎間盤突出癥等，多裂肌與最長肌肌間隙入路可通過椎間孔行椎間盤切除及椎管減壓[7]。椎旁肌間隙入路可從胸椎暴露至骶椎，特別是下腰椎及骶椎經肌間隙入路椎弓根釘置入、棒安放及復位固定較傳統入路更容易[8]。在本實驗中，甲組手術時間（55±8.5）min，出血量（80±15.3）mL，術后引流量（30±15.1）mL 明顯優于乙組（73±9）min、（300±60）mL、（89.1±23）mL，可以充分證明從自然肌間隙入路的優越性。經后路多裂肌與最長肌肌間隙入路與傳統后正中入路相比優勢明顯，能夠減少椎旁軟組織的損傷，保護多裂肌的神經支配，維持解剖結構的完整性，減少術中及術后出血，降低術后腰背痛的發生率。綜上所述，經后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統固定無神經損傷胸腰椎骨折具有操作容易、軟組織受損輕微、創傷小、術中術后出血量少、手術時間短、術后恢復快、并發癥少等優點。此入路是治療無神經損傷胸腰椎骨折的一種實用、有效微創的手術入路。

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