城鎮職工基本醫療保險退休人員適當繳費研究

摘要：城鎮職工基本醫療保險是一項長期性的制度安排，建立可持續發展的醫療保障制度是制度改革的重要目標。在現行籌資模式下，如何確保基本醫療保險制度的可持續發展是個難題。文章首先分析了退休人員適當繳費的理論基礎：醫療保險實行現收現付制；遵循大數法則，是分散風險的機制；一定程度上強調權利與義務對應；以及社會保險具有法定強制性，不能選擇退出。進而闡述了退休人員適當繳費的現實意義：制度可持續發展和基金自我平衡的要求；增進制度的公平性，緩解代際矛盾；有利于解決基本醫療保險關系跨統籌地區接續。最后提出了設置最低繳費年限以及設計門診統籌的政策建議，以便更好地滿足老齡人口的就醫需求。

關鍵詞：醫療保險；退休人員；繳費年限

健康是公民的基本權利。為了獲得健康，人們會利用醫療服務，就有面臨醫療費用損失的風險。為了提高人們對醫療服務的可及性，政府會采取不同的手段提供醫療保障。政府干預醫療保障領域的主要方式包括直接提供醫療保險服務、推行社會醫療保險制度、向低收入者提供醫療救助以及對醫療服務供方的補助。目前，各國政府較普遍使用的是建立社會保險制度分散居民個人醫療費用的風險。社會醫療保險是政府強制征收醫療保險費用形成醫療保險基金，當被保人發生相關風險時加以補償的風險分散機制。我國采用的就是社會醫療保險模式。

繳費年限作為城鎮職工基本醫療保險制度建設和管理的一項重要內容，根據《社會保險法》規定，繳費年限的含義是：參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

一、 退休人員適當繳費的理論基礎

1. 醫療保險實行現收現付制。醫療保險基金的籌集模式一般實行現收現付制，以橫向平衡為原則籌集資金，本期醫療保險基金收入僅僅滿足本期基金支出的需要，每年籌集的基金收入和當年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用現在的錢看現在的病，不為以后年度的醫療保險支出儲備資金，是當年收支即期平衡的財務制度。

疾病風險不同于老年風險，老年風險是確定的，集中于職工退休之后，疾病風險隨時可能發生，無論在職還是退休階段。疾病的發生是隨機的，不容易預測的，任何年齡段都有疾病風險。醫療保險主要是對參保人患病提供基本醫療保障，參保人會不會得病，得什么病，什么時間得病，得病后如何進行診斷和治療，疾病的預后和花費，都是很難確定的。醫療保險對于因疾病產生的醫療費用的補償也是短期的、經常性的，不像其他社會保險項目如養老保險是長期的，可預測的。通常認為，醫療保險是短期保險制度，建立在非壽險精算科學的基礎上。從基金安全性和制度的可持續性考慮，需要降低基金支付破產的風險，也要提高基金的使用效率，適度結余。

同時，醫療保險的現收現付與養老保險的現收現付有所差異。從分配角度看，養老保險的現收現付制是代際分配制度，由在職這代人繳費，退休那代人消費的下一代人養上一代人的制度。而醫療保險的現收現付制度，不是代際撫養，而是運用大數法則，健康的參保人員幫助生病的參保人員，基金的原則是短期平衡。

2. 醫療保險遵循大數法則，是分散風險的機制。保險是風險分散的機制。生病接受醫學治療是概率事件，符合保險的理念，體現小概率事件靠保險分擔的機制來解決。基本醫療保險制度借用商業保險運行的原理，即大數法則，它集合眾多數同質風險，將少數人的意外損失分散于社會。同時，基本醫療保險作為社會保險，兼具保險性和社會性，核心是大數法則下的風險分擔、互助共濟。醫療保險制度的參保人通過繳納一定的醫療保險費，可以換取對不確定的疾病風險發生后的一定程度的經濟補償。通過在一定范圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡參保人的醫療費用負擔。

基本醫療保險的風險分擔機制，決定了該制度不是福利制度，也不是救助制度。參保者的疾病經濟風險，由一定統籌區域內的全部參保者共同分擔，利用所有參保人繳納的保費建立的醫保基金，對少數遭受因疾病造成醫療費用損失的被保人提供補償。參保人越多，損失被分得越小，每個人的損失分擔即保費越少，所累積的保險金額也就越大。通過風險分散機制，使健康狀況良好的參保人對健康狀況較差的人進行了補貼，體現了社會保障的再分配功能。

3. 醫療保險一定程度上強調權利與義務對應。城鎮職工基本醫療保險制度作為社會保險制度，在一定程度上強調權利與義務的對應。制度設計之初，該制度是與就業相關聯的，它保障的對象享受醫療保險權益的資格和保障的水平，直接或間接的與參保者的工資水平、工齡長短等因素相聯系。參保人對城鎮職工基本醫療保險的權利很大程度上取決于他對該制度供款的多寡。

基本醫療保險制度能分攤參保人的疾病風險，無論勞動者在職或退休，生病后都能即時、隨時獲得醫療保險基金的補償。根據保險原則強調的權利與義務相對應，參加了某種保險，履行了該保險的繳費義務，就擁有享受該保險待遇的權利。

4. 社會保險具有法定強制性，不能選擇退出。社會醫療保險利用強制性限制人們自由選擇參保的權利來消除逆向選擇。基本醫療保險制度由國家通過立法強制參保和籌集基金，它的法定強制性能排除部分消費者“自我保險”的短視行為，還因要求高風險人群和低風險人群都必須參保，從而很好地克服了商業醫療保險市場上的逆選擇和風險選擇問題，實現了疾病風險在不同人群間的分散。

強制參保表意味著沒有退出機制。法律規定在職時必須繳費，沒有退出權利，一旦退出不再繳費就不享受待遇。《社會保險法》等法律、法規、規定就基本醫療保險的保障項目、對象、內容、形式、應盡的義務、享受標準及運作程序等進行明確規定，并要求符合條件者必須參加。只有強制的社會保險制度才能做到應保盡保，當社會成員發生某種風險時才能受到保護；同時強制保險也有利于社會保險稅費的有效征集，對制度的可持續發展意義重大。雖然強制性是對個人選擇自由的一種限制，但好的制度設計能促進公平與效率，有利于整體上更好的實現公民健康權利。

二、 退休人員適當繳費的現實意義

1. 制度可持續發展和基金自我平衡的要求。可持續發展的基本醫療保險制度，不僅需要滿足當代人的醫療需求，而且不能損害下一代人滿足醫療需求的權益，確保下一代人的權利不受當代人侵犯，實現制度可持續發展的良性循環。基本醫療保險基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力決定。但基金平衡的“度”需要被公眾認可和接受，確保能實現對參保人的權益承諾，同時能對風險的出現和防范有預見性。

在人口平均預期壽命提高、人口老齡化、醫療產業新藥新技術快速發展、疾病譜改變的眾多挑戰面前，醫療費用快速上漲是不爭的事實，醫療保險基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫療資源滿足，且矛盾會越來越突出。近10年的數據顯示，中國衛生費用增長每年約到14.2%左右，但醫療需求的剛性導致壓縮醫療費用總量很有難度，于是醫療支出的壓力越來越大，醫保基金結余率將出現一個加速下降的過程，基金高結余即將成為過去，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源。數據顯示老年人口的健康支出是全部人口平均數的大約3倍。有研究表明，在醫療費用快速上漲以及人口老齡化加劇的雙重壓力下，現行的基本醫療保障體系將逐漸出現較大債務。若仍然堅持退休年齡不變、退休職工不繳費的現狀，必然面臨醫療保險“系統老齡化”。為維持醫保基金平衡，可采取相應提高繳費率，延長退休年齡，實行老年人繳費等措施。

2. 增進制度的公平性，緩解代際矛盾。基本醫療保險屬于社會保險，這意味著該制度不是政府承擔無限責任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費義務，才能擁有醫療保障的權利，權利和義務的基本對等也是基本醫療保險制度能夠持續穩定運行的基礎之一。基本醫療保險制度作為國家社會保障政策的重要組成，從制度公平性角度看，一是體現在待遇享受資格的公平性上，即確保所有的參保者都具有平等享受醫療保障的資格；二是體現在籌資環節的公平性上，籌資環節的不公平也會給制度帶來瑕疵。籌資環節中，作為社會保險的參保者，部分被保險人繳費不足，會同時影響橫向公平和縱向公平：繳費不足的參保者與依法履行繳費義務的參保者享受相同的醫療保險待遇，占用了他們的資源，造成了同代參保者間的不公平，即橫向不公平；而繳費不足的參保者導致基金籌資減少，引起基金支付能力不足，這會影響統籌基金的長期平衡和制度的可持續發展，引發對下一代參保者的不公平，即縱向不公平。

退休不繳費政策，使得在職一代成為醫療保障籌資的主要對象和費用的主要承擔者，退休一代則是享有者，但老年群體規模龐大，很多地方占到參保人數的1/3左右，而他們花費的醫療保險基金卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫療保險制度中參保人的權利與義務，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應量力而行，以便平衡在職一代的負擔。

3. 有利于解決基本醫療保險關系跨統籌地區的轉移接續。基本醫療保險制度參保人因地域流動導致的異地就醫問題，實質上是醫療服務和醫保服務的異地轉移，而不同醫療保險制度間的保險關系跨統籌地區接續困難，已經成為制度瓶頸。基本醫療保險關系轉移接續的關鍵是繳費年限的接續，而現行制度并沒有在這方面做出統一規定，各統籌地區對于基本醫療保險的具體繳費率、繳費年限、待遇標準等規定多種多樣，國家也無統一的指導意見。跨統籌區域流動的勞動者，其基本醫療保險的繳費年限不能簡單的合并計算或折算，導致很難有效銜接，給基本醫療保險關系的轉移接續造成困難，使得勞動者的基本醫療保險權益，尤其是退休后的基本醫療保險待遇，受到一定損失。因此，基本醫療保險關系的轉移接續，在破除戶籍限制和城鄉分割的基礎上，跟隨勞動關系轉移而轉移，才能實現權益累計、待遇分擔、終身保障。統籌區域間特別是不同省之間需要銜接好服務接口；中央政府統籌規劃，明晰流入地與流出地間各自的權利義務，建立調劑金機制和協商監管機制，探索繳費年限合并計算及基本醫療保險關系轉移接續。

三、 關于退休人員適當繳費的政策建議

1. 設置最低繳費年限。若退休人員終身繳費短期不能實現，設置一個全國統一的最低繳費年限則是權宜之計。最低繳費年限不是一個退出機制，并不意味著在職時繳夠一定年限就可以停止繳費而等待退休后享受醫療保險待遇，在職時依法繳納社會保險費是必須遵循的義務。若退休時仍未繳夠年限，則退休后也應繳費。最低繳費年限是作為社會保險待遇享受的資格條件的約束機制，確保參保人員有足夠的繳費年限，是計算社會保險待遇的重要依據。要維持醫療保險基金的收支平衡，根據現收現付制的特點，就需要確保參保者與待遇享受者保持適當的比例，且參保者的繳費水平與待遇享受者的待遇水平要達成平衡。影響醫療保險基金籌資的直接因素有：繳費基數、繳費費率、繳費年限，以及在職退休人員比例。因為繳費基數與繳費費率在同一統籌地區是相同的，這意味著最低繳費年限這個指標具有重要作用了。最低繳費年限設置的長短與統籌地區的醫療保險費率有密切關系。同一統籌地區內，若醫療保險費率較低，基金收入較少，則需設置較長的最低繳費年限，相反則最低繳費年限可設置較短。最低繳費年限的設置還需綜合考慮如下因素：一是統籌區域內參保人員中退休人員所占比例及變化趨勢；二是參保者中退休人員的醫療費用支出情況及變化趨勢；三是平均期望壽命變化趨勢；四是單位和個人經濟承受能力如何等。一旦設置了最低繳費年限，就可以更好的明確在職參保者繳費時間長短的預期，以及繳費人數和籌資總額，能更準確的測算和控制醫療保險基金的長期平衡。

最低繳費年限設置的初衷是增進社會保險公平性，使參保人權利和義務基本對應，彌補現行籌資機制的缺陷。醫療保險基金能否平衡的關鍵還是在于繳費水平與待遇水平的均衡，這也是最低繳費年限能發揮作用的基礎。最低繳費年限的設置只能一定程度改善醫療保險基金的收支狀況，但并不是維持基金收支短期平衡與長期平衡的主要辦法，基金的長期平衡需要完善籌資與補償環節的政策。

2. 對退休老人設計門診統籌，更方便的滿足老齡人口的就醫需求。現行醫療保險制度的實踐中，實行社會統籌與個人賬戶相結合的費用分擔方式。個人賬戶的設置有以兩江（江蘇鎮江、江西九江）為代表的“通道式”和大部分城市起步階段采用的“板塊式”兩種模式。目前醫療保險個人賬戶支付模式主要是采取板塊式。“板塊式”中個人賬戶主要用于支付門診費用，統籌基金主要支付住院費用，同時規定某些慢性病病種可由統籌基金支付一定比例。“板塊式”的支付模式，為減少統籌基金的支出，門診費用主要由個人負擔，參保者患病后經濟負擔較重。且該模式重在保大不保小，存在誘導住院需求的道德風險，占用原本緊張的醫療資源。“通道式”中醫療費用首先由個人賬戶支付，無論大病小病、門診或住院，在個人賬戶支付完后，參保人需要先支付年工資的一定比例，仍有超出部分的醫療費用就進入社會統籌，由社會統籌醫療基金負擔大部分比例，個人負擔小部分。該模式受詬病的地方主要在于刺激了醫療服務過度利用，造成了統籌基金的嚴重超支。

全國大部分地方實行保大不保小，沒有門診統籌，給老年人的就醫造成一定的不便。而老年群體疾病譜不一樣，慢性病多，門診就診需求大。“板塊式”難以保障他們較多的門診需求，且個人負擔重；“通道式”又要承受統籌基金超支的風險。

若退休老人適當繳費，可采取多方補助、多渠道籌資的方式，建立門診統籌。通過門診統籌，可建立起個人賬戶與統籌基金的橋梁，更好的滿足老年人這類較多患慢性病的群體的門診需求，緩解個人賬戶不足支付門診費用的矛盾，提高報銷待遇，減輕個人負擔，緩解老年人生病治療的后顧之憂。

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基金項目：中國勞動保障科學研究院課題“完善醫療保險異地就醫管理服務機制研究”（項目號：LKY-2015M-25）。

作者簡介：文裕慧（1986-），女，漢族，四川省綿陽市人，中國人民大學公共管理學院社會保障專業博士生，研究方向為醫療保障、公立醫院改革及醫院管理。

收稿日期：2015-08-14。