我國社區服務體系建設的資源瓶頸及破解之道

張錄法+肖宇+楊玉萍

導讀：人口老齡化與社區衛生服務的發展存在內在契合關系。在人口老齡化和“看病難、看病貴”背景下，大力發展社區衛生服務已成為我國醫改的共識和改革的重點，但面臨諸多挑戰。對當前社區衛生服務發展存在的問題及原因進行分析，有助于闡釋老齡化時代就醫重心下沉到社區的路徑及關鍵步驟，以及提供通過加大財政投入、基于養老服務完善社區衛生服務功能以及加快社區衛生服務發展的制度建設來完善社區衛生服務的策略。

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2015.05.015

20世紀80年代以來，我國衛生費用不斷攀升，“看病難、看病貴”的問題給國民帶來沉重經濟負擔。我國醫療衛生資源分配極度不均衡，主要表現在過多集中在城市和大醫院，而“重治療輕預防”的就醫觀念較為頑固。為改善醫療衛生資源配置失衡的局面，社區衛生服務的發展引起重視，2009年新醫改制定了“建立覆蓋全民的基本衛生保健制度，實現人人享有基本醫療衛生服務”的總體目標，明確提出要加強城市社區衛生服務中心等基礎醫療機構的建設。至2012年，我國社區衛生服務網絡已基本建立，覆蓋率達到98%以上。但是社區衛生服務依然存在很多問題。

深化社區衛生服務綜合改革，是深入推進醫改的重要突破口，是實現人人享有基本醫療衛生服務的重要舉措，是提高人民健康水平的重要保障。尤其是在人口老齡化背景下，社區衛生服務改革與養老服務、公立醫院改革等有著內在的互相依賴、相互作用的關系。本文試圖緊密結合人口老齡化背景，探討我國社區衛生服務發展存在的問題并尋求破解之道。

一、人口老齡化與社區衛生服務發展

（一）人口老齡化現狀

據國家統計局數據，2000年以前，我國60歲及以上的老年人口的數量已超過總人口的10%，正式步入老齡化階段。2006年全國老齡辦在研究報告中指出，我國人口老齡化發展趨勢可分為三個階段：快速老齡化階段、加速老齡化階段和重度老齡化階段。2050年后，我國將步入重度老齡化階段，局勢堪憂。同時，我國人口老齡化存在人口規模巨大、發展迅速、高齡化，以及“未富先老”、區域發展不平衡的特點。[1]

與老齡化相伴隨的是我國的疾病譜也發生了較大變化，各類慢性病的發病率不斷上升，已成為民眾健康的頭號威脅。根據衛生統計結果，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等慢性病在城市居民的主要疾病死亡率中已占到了七成以上。而慢性病在老年患者中更為常見，這也是我國醫療服務體系面臨的新挑戰。[2]

（二）社區衛生服務的概念及功能定位

1.概念界定

社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，它以基層衛生機構為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點，以解決社區主要衛生問題，滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的，是有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生保健活動的總稱。[3]

2.社區衛生服務的特點

（1）公益性：具有公益性質，不以營利為目的。

（2）以健康為中心：不是以疾病為中心，關注環境、生活方式、社會文化等對健康的影響。

（3）服務對象全面性：社區衛生服務為社區全體居民提供服務，除了病人以外，亞健康人群也是它的服務對象。

（4）主動性：社區衛生服務以家庭為單位，以主動性服務、上門服務為主要方式服務于社區居民。

（5）綜合性：社區衛生服務是多位一體的服務。除基本醫療服務外，社區衛生服務的內容還包括預防、保健、康復、健康教育及計劃生育技術指導等。

（6）連續性：社區衛生服務始于生命的準備階段直至生命結束，覆蓋生命的各個周期以及疾病發生、發展的全過程。社區衛生服務不因某一健康問題的解決而終止，而是根據生命各周期及疾病各階段的特點及需求，提供具有針對性的服務。社區衛生服務覆蓋居民從出生到臨終的全過程。

（7）可及性：社區衛生服務在服務內容、時間、價格及地點等方面更加貼近社區居民的需求，以“六位一體”的服務內容、適宜的技術，在社區居民居住地附近提供基本醫療服務和基本藥品，使社區居民不僅能承擔得起這種服務，而且還快捷方便。

（三）老齡化與社區衛生服務發展的內在契合

我國人口老齡化日益嚴重的現狀與我國加強社區衛生服務建設的思路存在一致性，在于老年人對醫療服務的需求與社區衛生服務的功能定位相契合。老年人患病率高、帶病期長，對長期護理和照料有較多需求。慢性病的治療是一個長期的、重復的過程，需要耐心、信心，并且是一個聯合過程，既需要許多種并且多次的專科服務，也需要全科醫師持續的跟蹤訪問。同時老年人還存在行動不便、經濟能力較差的特點，社區衛生服務貼近居民，防治結合，承擔著常見病、慢性病、康復等衛生服務職能，費用較低，比較符合老年人可及性、長期性、持續性的需求，所以發展社區衛生服務，也是應對我國深度老齡化的重要舉措。

二、我國社區衛生服務發展存在的主要問題及成因

（一）現存的主要問題

1.社區就診人數少，民眾就診結構呈倒三角型

我國目前衛生服務的需求大部分在基層，但是大部分的衛生資源卻配置在城市或大醫療機構。從城市，尤其是大中型的城市，比如北京、天津、南京、上海等，患者的就診結構完全是“倒三角”的。很多地方患者去社區衛生服務機構就診的人次不足百分之四十，甚至還有些地方不足百分之三十，住院情況向醫院傾斜更甚（參見圖2）。

2.社區首診難推廣

強制性的社區首診早在2006年就提出，但一直淪為形式，難以實施。首先，當民眾不愿意去社區就診時，若強制實施可能會造成民眾的抱怨和抗議。其次，一些地區雖然實施，但多靠“上級轉診”維持，在民眾強烈要求下，醫生擔心出醫療事故，分級診療、患者下沉終究還是一場泡沫。在社醫協同改革的研究中，我們發現，在社區醫療機構就診的患者只有43.2%選擇“首診在社區”，在醫院就診的患者67.1%都選擇“首診在醫院”，可見社區首診的制度推行效果并不佳（參見圖3）。

3.雙向轉診難暢通

在雙向轉診工作中，由于缺乏統一轉診標準、社區衛生服務機構自身能力不足、醫療保險經濟引導不強、缺乏相應的激勵和約束的監管機制等，并沒有對病源進行合理分流，實現“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫模式。社區衛生服務雙向轉診形同虛設，大多是“轉上容易、轉下難”的單向轉診現象，醫療機構之間沒有聯動起來，社區衛生資源沒有得到充分利用，也給患者帶來了不必要的經濟負擔。在社醫協同改革的研究調查中，我們發現雙向轉診的知曉度和使用情況也不高。民眾對社區首診的知曉度僅為39.1%，接受過雙向轉診服務的不足10%（參見圖4、圖5）。

（二）社區衛生服務發展滯后的原因

1.政府投入不足，醫療衛生資源的配置依然基于醫院

無論是從全國來看，還是從上海來看，醫療衛生資源的配置都是基于醫院的，比如說床位、衛生技術人員以及一些主要的醫療設備等，發達地區資源集中的比例更加明顯，尤其是醫療技術人員。從學歷上來看基本上是以本科及以下學歷為主的。而在高等級醫院尤其是大中城市的醫院里面，很多人都具有碩士及以上學位，而很多醫院現在的進人條件更是幾乎非博士不進。再從職稱上來看，高級職稱的人員在社區是幾乎沒有的，副高級層次的衛生技術人員也是非常罕見，通常是以中級職稱乃至初級職稱為主（參見圖6、圖7）。再從醫療設備的配置來看，現在一些主要的醫療設備都只能在醫院才能找到，社區衛生服務機構一般只配備一些最最簡單的設備，比如說X光機等。據2010年的全國衛生統計年鑒[4]顯示，醫院無論是衛生人員還是所配置的較貴重、先進的設備都是遠遠超過了社區衛生服務機構（參見圖8）。

除了資源初次配置主要基于醫院，衛生資源在醫院和社區之間的流動也是非常有限的。雖然現在有些地方對于醫生在職稱晉升方面要求有到下級醫院進行輪崗的經歷，但這種輪崗的百分比非常低，衛生資源的下沉現在依然非常弱。

此外，隨著人口老齡化加深，社區養老的任務愈發嚴重，甚至出現了社區衛生服務機構的床位“一號難求”，可見加大社區衛生服務機構在家庭病床、慢性病康復、長期護理等方面的投入，提升社區衛生服務人才隊伍建設，提高社區衛生服務水平，相當急迫。

2.社區衛生服務制度不合理

全國大部分城市對基層醫療機構的用藥，只要屬于醫保目錄范圍都可納入報銷。不少地方將醫保向社區延伸，把門診大病、家庭病床等納入社區機構管理和結算，有的地方還依托社區平臺開展門診統籌。但是基本藥物制度實施后，限定基層醫療機構不得使用非基本藥物，社區藥品種類不足，特別是一些慢性病需要的療效好的藥品并不在基本藥物目錄中，導致社區就診“配不到藥”的現象增多，患者不得不去定點醫院配藥，這顯然與改革初衷不符。

此外，社區實行“收支兩條線”和藥品零差率政策，并沒有促使醫療費用下降、病人合理分流。社區衛生服務機構的“收支兩條線”管理雖然切斷了醫生逐利動機，但也影響了醫生工作積極性，使得社區公共衛生服務功能無法很好地發揮。社區能使用的基本藥物目錄有限，零差率覆蓋的范圍就更有限，在財政不能保障社區收入的情況下，社區衛生機構的生存發展顯然存在問題。

3.民眾對社區衛生服務不認可

除了客觀上社區衛生資源配置不足、制度不合理影響社區衛生服務的發展，主觀上民眾對社區衛生服務是不認可的。社區醫療設備差、藥品少、醫生技術水平較低，使民眾形成固有就醫觀念，即在他們眼中，社區衛生服務機構可能只是一個“藥房”，不會對社區衛生服務機構抱有很大期望。我們在調查患者“不愿意去社區就診”的原因時，“醫療水平不夠”“設備不夠先進”“藥品種類太少”是最主要原因。轉變民眾的這種觀念，不可能一蹴而就，也需要政府、醫療機構、患者多方的努力（參見圖9）。

三、人口老齡化背景下理想就醫路徑分析

（一）居民就醫路徑分析

設想有一個民眾感覺到自身不適，需要就醫（參見圖10）。假定患者可以自由就醫，那么他可能有如下的就診路徑：1→2；1→3→4→2；1→3→5（急性病，后期康復時間短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康復時間長）。其內涵是：

（1）1→2，患者自感不適后就醫時首先到社區衛生服務機構就診，并在該機構得到有效治療。

（2）1→3→4→2，患者先到社區衛生服務機構就診，然后確因需要轉診到高等級醫院診治，病情穩定后轉診回社區衛生服務機構治療，最后出院。

（3）1→3→5（急性病，后期康復時間短），患者先到社區衛生服務機構就診，然后確因需要轉診到高等級醫院診治并直接出院。

（4）1→3→5（后期康復時間長）：患者先到社區衛生服務機構就診，然后確因需要轉診到高等級醫院診治，病情穩定后應轉診回社區衛生服務機構進行后續康復治療，但結果并未轉診回社區衛生服務機構，而是直接在高等級醫院繼續治療直至出院。

（5）6→5，患者直接到高等級醫院就診，接受診治后直接出院。

（6）6→4→2，患者直接到高等級醫院就診，但后期轉診回社區衛生服務機構繼續治療，最后出院。

（二）人口老齡化背景下就醫路徑分析

1.基于社區的就診路徑與老齡化時代相適合

人口老齡化背景下就醫路徑應與老年人醫療服務的需求相匹配。老年人由于行動不便偏好就近就醫，同時社區作為“健康守門人”，能較好地承擔起老年人慢性病診治和康復的作用，而且相比于醫院昂貴的醫藥費，社區就診還能減輕經濟負擔，因此，將就醫重心下沉到社區衛生服務機構具有首診的便利性、康復的持續性，控制醫療費用，符合人口老齡化背景的時代要求，也能一定程度上扭轉當下“以醫院為中心”的資源配置和就診模式。而以上就醫路徑中的1→2，1→3→4→2和1→3→5（急性病，后期康復時間短）是與老齡化時代相契合，而其他3條則不契合。

2.實現就醫重心下沉到社區的關鍵步驟

人口老齡化背景下合理的就醫路徑可以歸納為“首診在社區、大病去醫院、康復回社區”，即在病情較輕的情況下1→2，患者自感不適后就醫時首先到社區衛生服務機構就診，并在該機構得到有效治療；或者在病情較重的情況下1→3→4→2，患者先到社區衛生服務機構就診，然后因需要轉診到高等級醫院診治，病情穩定后轉診回社區衛生服務機構治療康復，最后出院。進一步分析可知，在上述路徑中各包含了三個環節。第一，首診環節，即步驟1和6，反映的是患者和整個醫療服務提供體系之間的關系；第二，轉診環節，即步驟3和4，反映的是醫療服務提供體系內部兩類醫療機構之間的雙向關系；第三，結束治療環節，即步驟2和5，反映的是患者結束和整個醫療服務提供體系的關系。顯而易見，為了讓患者能夠按照符合就醫重心下沉的路徑就診，首診環節和轉診環節最為關鍵。

（1）首診環節。社區首診是保證就醫重心下沉的最關鍵步驟。相關研究表明，社會民眾所患疾病中80%可以在社區衛生服務機構得到有效的診治。但是社區首診的要求較高：首先是社區衛生服務機構的診療水平、治療質量要能夠得到民眾的充分信任，其次是社區衛生服務機構的治療費用要有顯著優勢，最后還需要有良好的就醫便捷性。如果這些條件不滿足，社區首診有可能會導致嚴重的誤診或者僅成為簡單的“二傳手”，從而或者損害了患者利益，或者人為增加了整個就醫的交易成本。

（2）雙向轉診環節。即使社區首診的條件都滿足，社區首診也依舊需要后續雙向轉診的配合，其中主要是向下轉診的問題，要避免僅形成單向的“轉上不轉下”。如社區首診的條件不完全滿足，雙向轉診的作用就更為重要，良好的雙向轉診可以提高患者對社區首診的信任度，盡可能避免由于社區衛生服務機構醫療技術水平限制而導致的“貽誤病情”。因此人口老齡化背景下，就醫重心下沉到社區、加強社區衛生服務建設是刻不容緩的。

四、社區衛生服務的發展對策

（一）增加政府對社區衛生服務的財政投入

加大政府財政投入，完善收支兩條線管理，建立長效的社區衛生服務補償機制。建立社區公共衛生經費和財政支出間的內在聯系，強化財政投入，實現衛生經費投入均等化。政府應該在成本核算的基礎上，先確定市級的社區衛生服務經費人均投入標準，各區縣再以自身財政支出的一定比例作為對社區衛生投入的上限，達不到市級人均經費要求的，由市級財政補足差額。加大市級財政的投入，有利于保證社區公共衛生均等化投入所需經費，發揮市級財政統籌社區公共衛生服務開展的功能。此外，實行新型的收入分配制度和激勵考核機制，改變“以藥養醫”的補償和分配機制。[5]

（二）緊密結合養老服務，完善社區衛生服務功能

上海市新一輪社區衛生服務綜合改革明確提出，深化社區衛生改革要與加強養老服務緊密結合，加強社區衛生服務中心對養老機構、社區托養機構的醫療服務指導和支撐，因此需要結合老年人養老服務的需求來豐富社區衛生服務中心的服務內容和形式。[6]首先，做好和完善已有服務內容。通過定期健康檢查，完善社區老年人的健康檔案的更新工作，及時跟蹤老年人身體變化情況，適時制定和調整符合老年人的預防和治療計劃；實現家庭病床和社區病床的設置和完善，提高社區衛生服務中心陪護人員的護理水平，提供令老年人滿意的陪護服務。其次，根據社區老年人的健康狀況和需求，增加新的服務內容。比如豐富老年人的精神世界，完善社區衛生服務中心康復功能，開設老年人康復病房，配置康復設施，承擔為老年病人提供生活護理、醫療護理、康復治療、臨終關懷等服務。最后，根據老年人的不同情況采取不同的服務形式。比如為社區低收入老年人或者無經濟來源的老年人提供質優價廉甚至免費的診療服務項目，為社區的行動不便或不能自理的老年人提供上門服務，吸納社會力量為老年人提供護理服務，合理利用社區閑置的房屋資源，建設社區養老愛心屋，帶動社會力量關愛老年人健康，為老年人提供全方位的養老護理服務。

（三）完善社區衛生服務的制度建設

1.健全醫療保險制度

首先，加強醫療保險與社區衛生服務的政策對接，[7]繼續擴大基本醫療保險覆蓋面，提高醫保利用率。老年人經濟能力有限而且對衛生服務的需求較大，理應實現醫保的全覆蓋。其次，雖然醫保有對社區衛生服務機構門診費、起付線和自付比例的政策優惠，但社區和醫院之間的差距不明顯，醫保的經濟杠桿作用發揮得不明顯，對社區衛生服務機構的傾斜有待進一步加大。

2.完善基本藥物制度

首先，繼續擴大社區基本藥物目錄，滿足居民基本的藥品需求。基本藥物制度不是基層藥物制度，基本藥物目錄需要進一步完善更新，符合居民實際需要，對社區用藥的限制適當放松。其次，基本藥物制度實施后，特別是藥品零差率，導致社區原來的藥品收入驟降，為保障社區的可持續性發展，需要建立相應的補償機制。最后，完善基本藥物招標和配送機制，保障基本藥物的生產供應。完善藥品質量評價方法和價格指標體系，[8]保證基本藥物價格的合理性和療效，避免劣質藥品混雜其中，或者中標的廠家不生產導致藥品虛設。

3.推動公立醫院改革，盤活醫療人才資源

社區醫療人才短缺是發展中面臨的重大瓶頸，因此推動公立醫院改革，特別是人事制度改革和收入分配改革，有利于盤活醫療人才資源。首先，改革人事制度，弱化編制概念。推行聘用制度和崗位管理制度，結合事業單位績效工資改革，實行以服務質量及崗位工作量為主的崗位績效考核制度，要把工作業績、質量和考核緊密掛鉤，要堅持按績按勞分配、同崗同績同酬原則，有效調動全部醫務人員的積極性，同時推動醫療人才向基層流動。其次，要規范醫院的收入分配機制。醫務人員收入不能同醫療服務收費掛鉤，要取消科室承包、開單提成等具有扭曲醫生收入激勵的分配機制，同時探索正向激勵機制，引導醫生的合理行為。

4.加快推進家庭醫生制度建設

家庭醫生制度是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目的，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。在國際上，已有50多個國家和地區推行了家庭醫生制度，他們通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預付服務經費等方式，從機制上成為服務對象健康和衛生經費的“雙重守門人”，規范了衛生資源的合理利用，有效降低了醫療費用，大幅改善了全民健康狀況，滿足居民的個性化健康需求。

作為上海市基層醫療衛生服務體系的重要改革，上海市家庭醫生制度的實施對緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理等方面有重要意義。但是家庭醫生制度的構建仍然面臨著家庭醫生數量總體不足、醫保配套政策缺乏等問題，2015年上海新一輪社區衛生服務綜合改革提出要加強衛生人才隊伍建設，繼續加強全科醫學建設，開展全科醫師規范化培訓，不斷充實社區、郊區農村的醫務人員隊伍，提升專業技能水平。

從長期來看，加快家庭醫生制度建設，可以使家庭醫生成為醫療資源利用的守門人，有利于建立起以家庭醫生為核心的分級梯度有序的診療機制；可以使家庭醫生成為居民健康的守護人，有利于家庭醫生對簽約服務對象提供全程的健康管理；同時，通過定期的社區診斷來掌握服務地區人群的健康狀況，針對居民不同需求來提供有針對性的健康管理服務，讓家庭醫生承擔管理使用醫保經費的職責。

說明：本文系國家社科基金項目“社區衛生服務機構與醫院協同改革模式研究”（11CGL095）、國家自然科學基金項目“醫保支付制度對利益相關者作用機理及整體優化機制研究”（71273176）。

參考文獻：

[1]中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[EB/OL].人民網，2006-02-23[2015-08-20].http：//theory.people.com.cn/GB/40557/59413/59414/4165813.html.

[2]2013中國衛生統計年鑒[DB/OL].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會網，2013-11-01[2015-08-20].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[3]關于發展城市社區衛生服務的若干意見[EB/OL].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會網，1999-07-16[2015-08-20].http：//www.moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/198b4a75380c45dd9dd4ad486e206be5.shtml.

[4]2010中國衛生統計年鑒[DB/OL].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會網，2010-07-01[2015-08-20].http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

[5]鮑勇.探索收支兩條線管理機制 完善公益公平中國社區衛生服務模式[J].實用全科醫學，2007，5（2）：96.

[6]上海新一輪社區衛生服務綜合改革正式啟動[EB/OL].上海市衛生和計劃生育委員會網，2015-06-10[2015-08-20].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n422/n424/u1ai135916.html.

[7]那美然，等.城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：55.

[8]唐圣春，等.實施基本藥物制度對社區衛生服務供需雙方的影響及對策研究[J].中國衛生政策研究，2010，3（12）：12.

責任編輯：張煒