冠狀動脈支架內血栓形式的診治體會

魏運亮，宗書峰，豐冠鵬，劉燕飛，李春生（中國人民解放軍第一五二中心醫院心內科，河南 平頂山 467000）

冠狀動脈支架內血栓形式的診治體會

魏運亮，宗書峰，豐冠鵬，劉燕飛，李春生
（中國人民解放軍第一五二中心醫院心內科，河南 平頂山 467000）

目的 探討冠狀動脈支架內血栓形成的原因和處理方法。方法 回顧性分析我院自開展冠脈介入手術以來9例支架內血栓形成患者的臨床資料、冠狀造影特點及其處理措施。結果 11年間共有3162例患者行冠脈介入治療，共發生冠脈支架內急性、亞急性血栓7例，發生率0.22%，晚期血栓1例，發生率0.03%，極晚期血栓1例，發生率0.03%。結論 冠狀動脈支架內血栓形成與冠脈血管病變長、支架貼壁不良、鈣化病變、支架未完全覆蓋病變、支架膨脹不全、介入操作及圍術期抗凝，抗血小板治療不充分等因素有關，急診PTCA、血栓抽吸導管抽吸血栓、強化抗血小血板是治療冠脈支架內血栓形成的主要措施。

冠狀動脈支架；支架內血栓形成；抗血小板治療

當前，冠心病常見的治療方式之一就是冠狀動脈介入治療（PCI），以創傷小，痛苦小，解決問題快，療效肯定得以迅速發展；然而支架內血栓形成是冠脈介入治療術后的嚴重并發癥，發生率1%～3%，①特別是支架內急性，亞急性血栓形成，如果不及時診斷和治療，近期死亡率達20%～25%。②我院對收治的行冠脈介入手術治療患者作為研究對象，探討采用冠脈支架內血栓形成的相關診治措施及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年5月～2013年6月收治的3162例心血管內科行冠脈支架手術治療患者作為研究對象，其中4例（0.12%）患者發生明確的冠脈支架內急性血栓形成，亞急性血栓形成3例（0.09%），晚期血栓形成1例（0.03%），極晚期血栓形成1例（0.03%）。見表1。

1.2 冠狀動脈支架血栓形成的診斷

發生＞30 min的持續性胸悶、胸痛癥狀者9例，并且患者經肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖等檢查定量確診為急性心肌梗死。與此同時，對患者行選擇性冠脈造影檢查確診為冠脈支架內血栓形成。依據該病癥的發生時間，可將其分為：①急性支架內血栓形成：置入支架1天內發生；②亞急性支架內血栓：置入支架后1天～1個月內發生；③晚期支架內血栓形成：支架置入術后30天后血栓形成；④極晚期支架內血栓形成：支架置入術術后1年血栓形成。

1.3 冠狀動脈支架內血栓形的原因，處理方法及預后

9例患者冠脈支架內血栓形的原因，處理意見及預后。見表2。

表1 9例患者的病變特點與支架置入狀況

表2 9例患者冠脈支架內血栓形成的原因、處理方法及預后

2 結 果

本組研究結果表明，冠脈支架內急性血栓形成及亞急性血栓形成7例（0.22%），晚期血栓形成及極晚期血栓形成2例（0.06%）。急性與亞急性血栓形成發生的主要血管為前降支，血栓形成時間在手術后1 h～16天，主要原因可能壞死由于冠脈病變較長，病變鈣化十分嚴重，血管直徑較細，個別病人可能與抗血小板藥物的抵抗有關，晚期和極晚期支架內血栓形成與病人年齡大，抽煙時間長及抽煙量大可能有關。本組病例中1例急性支架內血栓形成病例死亡，冠狀動脈支架內急性和亞急性血栓形成對溶栓療效差，對急診經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）、血栓抽吸導管抽吸血栓及冠狀動脈內鹽酸替羅非班效果較好，再次急診后要堅持強化抗血小板及抗凝治療，院外持續正規的抗血小板、調脂等綜合治療，隨診6個月～5年未發現再次心肌梗死和心絞痛。

3 討 論

冠狀動脈介入治療是二十世紀冠心病治療的一大飛躍，特別是冠狀動脈內支架置入手術對很多冠心病患者的治療產生巨大作用。但隨著該項技術應用不斷推廣，冠脈支架內血栓形成也逐漸受到臨床領域的重視。筆者認為，導致冠狀動脈支架內急性、亞急性血栓形成的主要原因可能壞死由于冠脈病變較長，病變鈣化十分嚴重，血管直徑較細，個別患者可能與抗血小板藥物的抵抗有關，與國內文獻報道相似。也有報道冠狀動脈支架內急性與亞急性血栓形成原因可能為直接重疊部位整形不當，由于支架重疊連接的地方直徑大小存在差異，所以其釋放出來的壓力值也不盡相同，特別是冠狀動脈血管直徑的懸殊較大，更易造成支架膨脹不全、貼壁不良，對鈣化病變嚴重者需要旋磨后再置入支架，對血小管病變，狹窄程度處于臨界狀態的盡量不置入支架，置入支架后根據造影及支架膨脹情況，加強后擴張，必要時行血管內超聲或OCT檢查；對凝血程度高，可能發生阿司匹林、硫酸氯吡格雷抵抗者，術后應用鹽酸替羅非班36 h左右，可以預防急生和亞急性支架內血栓形成。冠狀動脈支架內急性和亞急性血栓形成是冠狀動脈介入治療的嚴重并發癥，可導致急性心肌梗死，心源性休克，心衰，甚至心性猝死，如果發生，需緊急處理，以采取急診冠脈內球囊擴張術，血栓抽吸導管抽吸血栓，冠狀動脈內注入鹽酸替羅非班等措施為宜，盡快開通血管恢復血流，盡可能挽救成活心肌，最大限度保護心功能，改善預后。

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ISSN.2095-6681.2015.05.060.03