脈壓指數與血尿酸對糖尿病患者冠脈嚴重程度預測的對比研究

徐通達*，張延斌，李東野，陳軍紅，王超凡，王鳳麗，劉海云，張 歡（徐州醫學院附屬醫院心內科，江蘇 徐州 221002）

脈壓指數與血尿酸對糖尿病患者冠脈嚴重程度預測的對比研究

徐通達*，張延斌，李東野，陳軍紅，王超凡，王鳳麗，劉海云，張 歡
（徐州醫學院附屬醫院心內科，江蘇 徐州 221002）

目的 探討脈壓指數（PPI）和血尿酸（UA）對糖尿病患者冠脈嚴重程度的預測價值并進行比較。方法 選取2012年1月～2014年12月我科收治的原發性高血壓（EH）且行冠狀動脈造影（CAG）患者300例為研究對象，將其分為糖尿病組140例，正常血糖組160例。分別計算其PPI，冠脈嚴重程度（Gensini積分），同時測量UA、血糖等生化指標。根據PPI＜0.4、0.4≤PPI＜0.5、PPI≥0.5，血UA＜420 μmol/L和UA≥420 μmol/L及血糖水平，行PPI與血UA聯合分組，探討糖尿病患者空腹血糖與正常血糖，應用PPI及UA分別評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）冠脈嚴重程度及病變支數的價值。結果 在正常血糖組，隨著PPI和血UA水平的增加，CHD Gensini積分及冠脈病變支數亦逐漸增加，undy（P＜0.05）；在糖尿病組，隨著PPI增加，Gensini積分明顯增加，同時，隨著冠脈病變支數增加，PPI也增加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。然而在糖尿病組中，隨著UA升高，Gensini積分未示明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），同時在不同病變支數之間，UA也未示明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在糖尿病患者中，PPI與血UA相比，對于EH患者CHD發生及嚴重程度有更好的預測價值。

脈壓指數；血尿酸；糖尿病；高血壓；冠心病；Gensini積分

CHD是嚴重危害人類健康的常見病。EH是CHD發病的主要危險因素之一。近年來相關資料顯示PPI與心血管疾病的發生密切相關，但是反映血壓特征的各血壓參數與冠狀動脈病變及病變范圍尚不明確，相關研究還較少［1-2］。UA是體內嘌呤代謝的終產物，近年來，高UA血癥被認為是CHD的獨立危險因素，但在CHD合并糖尿病的發生、發展中的作用仍存在爭議［3］。本文旨在探討PPI、UA水平對糖尿病合并EH患者發生CHD的預測價值及冠狀動脈狹窄程度的關系，進而闡明PPI、UA對糖尿病患者CHD發生、發展的影響及在選擇治療方法的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院心內科收治的診斷為EH且行CAG的患者300例作為研究對象，將其分為糖尿病組140例和正常血糖組160例。其中男167例，女133例。排除合并各種先天性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進、重度貧血等可能對PPI水平有影響的患者，同時排除1型糖尿病及繼發性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 檢驗方法

所有受試者于入院次日清晨采集血液標本，行血UA、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等檢查，其中采用尿酸酶過氧化物酶偶聯法測定血清UA值。以血UA≥420 μmol/L（7 mg/dl）診斷為高UA血癥，并以此分為高UA組和正常UA組［4］。

1.2.2 冠狀動脈造影術

（1）操作步驟：患者局率麻醉后，采用Judkins法經股動脈或橈動脈穿刺，多體位采集電影，以獲得滿意的圖像。根據CAG結果，由兩位經驗豐富的心臟科醫師判定評價造影結果，有一支或以上冠狀動脈狹窄（≥50%）診斷為CHD。

（2）冠狀動脈嚴重程度評價［5］：采用Gensini法積分。根據狹窄程度評估積分：①≤25%計1分；②25%～50%計2分；③50%～75%計4分；④75%～90%計8分；⑤90%～99%計16分；⑥99%～100%計32分。根據病變部位不同，求出單處病變積分與系數乘積：①左主干病變×5；②前降支近段×2.5；③前降支中段×1.5；④回旋支近段×2.5；⑤左室后側支×0.5；⑥前降支第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支×1.3。以上積分求和，為每位患者的Gensini總積分。

1.2.3 高血壓的定義

根據2011年中國高血壓防治指南的診斷標準：在未用抗高血壓藥、安靜的情況下，非同日3次測量，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg診斷為高血壓。脈壓（PP）= SBP-DBP，PPI=PP/SBP。

1.2.4 糖尿病的診斷標準

根據2010年腺苷胱氨酶（ADA）糖尿病診療指南［6］的診斷標準為：（1）糖化血紅蛋白（AIC）≥6.5%。（2）纖維蛋白降解產物（FDP）≥126 mg/dL（7 mmol/L）。空腹指禁食至少8 h。（3）口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗2 h血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。用75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。（4）患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以“±s”表示；采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 正常血糖組與糖尿病組UA與Gensini積分比較

將正常血糖患者和糖尿病患者根據血糖及UA水平，將血糖及UA均正常為A組（n=116），血糖正常及高UA為B組（n=44），高血糖及UA正常為C組（n=87），血糖及UA均升高為D組（n=53）。分別比較不同組間Gensini 積分的差異。與A組比較，其他各組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）；與B組比較，D組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）；與C組比較，D組Gensini積分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組UA水平與Gensini積分比較（±s）

表1 各組UA水平與Gensini積分比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，★P＜0.05

分組nGensini A組1163.88±1.91★#B組446.89±2.3△★C組877.12±2.53△#D組537.45±2.71△#

2.2 PPI與Gensini積分比較

根據血糖及PPI水平，將血糖正常，PPI＜0.4（n=58）、0.4≤PPI＜0.5（n=53）、PPI≥0.5（n=49）分別定為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ組；將血糖升高，PPI＜0.4（n=26）、0.4≤PPI＜0.5（n=75）、PPI≥0.5（n=39）分別定為Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ組。

分別比較不同組間Gensini積分的差異。與Ⅰ組比較，其他各組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）；與Ⅱ組比較，其他各組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅳ組、Ⅵ組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05），而Ⅴ組Gensini積分差異無統計學意義（P＞0.05）；與Ⅳ組比較，Ⅴ組、Ⅵ組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）；與Ⅴ組比較，Ⅵ組Gensini積分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組PPI水平與Gensini積分比較（±s）

表2 各組PPI水平與Gensini積分比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，△P＜0.05；與Ⅱ組比較，#P＜0.05；與Ⅲ組比較，★P＜0.05；與Ⅳ組比較，▲P＜0.05，與Ⅴ組比較，■P＜0.05；

分組nGensiniⅠ組583.91±1.98Ⅱ組534.85±2.71△Ⅲ組496.71±2.98△#Ⅳ組265.31±2.15△#★Ⅴ組756.87±2.78△#▲Ⅵ組397.92±2.34△#★▲■

2.3 兩組不同冠脈病變UA的比較

分析兩組不同冠脈病變支數組間UA水平的差異，正常血糖組不同冠脈病變支數間，隨著病變支數增加UA逐漸增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。糖尿病組不同冠脈病變支數組間UA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同冠脈病變組間UA的分析（±s）

表3 兩組不同冠脈病變組間UA的分析（±s）

注：與正常比較，△P＜0.05；與單支比較，#P＜0.05；與兩支比較，☆P＜0.05

指標n正常單支兩支三支正常血糖組160 308.4 ±65.39 334.67 ±90.01△378.84 ±93.78△#401.1 ±102.78△#☆（n=51）（n=23）（n=27）（n=59）糖尿病組140 363.61 ±91.22 371.36 ±98.29 356.31 ±76.56 385.91 ±94.12（n=21）（n=32）（n=42）（n=45）

2.4 兩組不同冠脈病變PPI的比較

在正常血糖組與糖尿病組分析不同冠脈病變支數組間PPI水平的差異。在正常血糖組中，冠脈正常、單支、兩支及三支病變患者PPI分別為（0.37±0.07）、（0.42±0.06）、（0.44±0.06）、（0.48±0.08）；不同冠脈病變支數間，隨著病變支數增加PPI逐漸增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。在糖尿病組中，冠脈正常、單支、兩支及三支病變患者PPI分別為（0.38±0.06）、（0.42±0.03）、（0.45±0.1）、（0.49±0.06），不同冠脈病變支數間，隨著病變支數增加PPI逐漸增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同冠脈病變間PPI的比較（±s）

表4 兩組不同冠脈病變間PPI的比較（±s）

注：與正常比較，△P＜0.05；與單支比較，#P＜0.05；與兩支比較，☆P＜0.05

指標n正常單支兩支三支正常血糖組1600.37±0.070.42±0.06△0.44±0.06△#0.48±0.08△#☆（n=51）（n=23）（n=27）（n=59）糖尿病組1400.38±0.060.42±0.03△0.45±0.10△#0.49±0.06△#☆（n=21）（n=32）（n=42）（n=45）

3 討 論

2型糖尿病是一種因胰島素分泌絕對或相對不足而導致以血糖升高為特征的內分泌代謝性慢性終身疾病，被認為是CHD發病的主要危險因素之一［6］。

糖尿病患者中EH的患病率明顯高于非糖尿病患者，而高UA血癥是EH的獨立危險因素。本研究通過利用PPI及血UA水平的變化，觀察不同組糖尿病患者冠脈病變的嚴重程度，進一步探討PPI及血UA評估糖尿病患者冠脈病變程度的不同價值。

研究顯示，EH是CHD獨立危險因素。隨著年齡的增加，大動脈硬化使SBP升高，DBP下降，而PP則成為較強的CHD危險預測因子。盡管如此，PP評價血管僵硬度有其自身的局限性，PP是一個相對值，同一個PP值可以有對應多個SBP與DBP的組合，因此決定了PP值來評價不同個體間血管僵硬度的差異的局限。有研究證實：PPI的變化幅度小于PP，且二者之間有著明確的相關性，即PP大者PPI相應地也大，反之亦然。有研究顯示，糖尿病患者多合并EH，而單純通過血壓的水平并不能客觀反映冠脈病變的程度，為了進一步檢測PPI預測糖尿病患者CHD發病危險的價值，本研究通過應用PPI評估其冠脈病變的嚴重程度。

本研究結果顯示，無論在正常血糖組還是糖尿病組，隨著PPI增加，Gensini積分明顯增加，同時，隨著病變支數增加，PPI也增加明顯。由此可以看出，通過PPI可以反映出患者Gensini積分及病變支數，并進一步評估冠脈病變的嚴重程度，該結果提示即使在糖尿病患者中，PPI仍具有評估冠心病嚴重程度的重要價值。

UA是體內嘌呤代謝的終產物。近年來，高UA血癥作為心血管疾病的一個危險因素正日益受到人們的重視。高UA與動脈粥樣硬化關系密切，是心血管疾病的獨立危險因素。研究發現在年輕健康人群中高UA水平與冠狀動脈鈣化發生率及嚴重程度相關，進一步證實無論是否伴有傳統危險因素高UA均可能直接參與動脈粥樣硬化病理過程。動脈粥樣硬化是一種炎癥過程在其早期階段內皮細胞被各種炎癥刺激物激活導致黏附分子合成通過促進內皮損傷血管平滑肌細胞的增殖凝血與抗凝系統失衡等機制參與動脈粥樣硬化發生發展。

本研究結果顯示與上述文獻結論基本相符。在正常血糖組，隨著UA升高，Gensini積分及病變支數均明顯增加，該結果提示即使在血糖正常患者中，UA具有評估冠心病嚴重程度的重要價值。然而在糖尿病組中，隨著UA升高，Gensini積分未示明顯變化。同時在不同病變支數之間，UA也未示明顯變化。

本研究結果顯示，高UA血癥盡管是冠心病的獨立危險因素，但在糖尿病患者中，UA水平高低與冠脈病變程度未示明顯不同，其原因可能與高血糖的利尿作用致UA的排泄增加有關，其UA水平的高低并不能真實地體內嘌呤代謝的紊亂情況，此結果提示高UA血癥可能不是糖尿病患者動脈硬化的獨立危險因素，故在糖尿病患者中，不能單純地通過血UA水平高低評估冠脈病變嚴重程度，而PPI可以反映出患者Gensini積分及病變支數，并具有評估冠心病嚴重程度的重要價值。

［1］ 張 磊，韓雅玲，荊全民，等.脈壓脈壓指數對冠心病的預測價值及其與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性分析［J］.解放軍醫學雜，2011，36（4）:319-322.

［2］ Laugesen E，Rossen NB，Poulsen PL，et al. Pulse pressure and systolic night-day ratio interact in prediction of macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus［J］. Journal of human hypertension，2012，26（3）: 164-170.

［3］ Kleber ME，Delgado G，Grammer TB，Silbernagel G，Huang J，Kr?mer BK，Ritz E，M?rz W. Uric Acid and Cardiovascular Events: A Mendelian Randomization Study. J Am Soc Nephrol. 2015 Mar 18. pii: ASN.2014，07（06）:60.

［4］ WU D，LIU H，LI SH. Association of elevated uric acid with metabolic disorders and analysis of the risk factors of hyperuricemia in type 2 diabetes mellitus. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2011，31（3）:544-547.

［5］ 歐 寧.老齡高血壓患者脈壓與冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度的相關研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11（1）:80-81.

［6］ 美國糖尿病協會.2010年ADA糖尿病診療指南［J］. Diabetes World，2010，4（2），56-65.

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ISSN.2095-6681.2015.13.058.03

徐通達，男，電話：15996990557