患者自主權行使及其限制

周瑤 何旭昭

[摘 要]患者自主權是患者的一項重要權利，但我國的相關立法中并未將其明確載入其中，這在目前脆弱的醫患關系中增加了不穩定的因素。由此本文旨在明確患者自主權的范圍、行使的條件及行使的限制，推動立法的進程。

[關鍵詞]患者自主權;自主性;告知;限制

[中圖分類號]00 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2015）03 — 0097 — 03

從世界范圍來看，近些年，患者自主權日益受到重視，尊重患者自主決定權是現代生命倫理學的核心原則。從較早的《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》，到1990年美國議會通過了《患者自主決定權》法案（The Patient Self-determination Act），再到其他各國對患者自主權的立法和相關研究，可以看出患者自主決定權的重要性及對其的重視。隨著我國社會法治進程加快，社會各個領域有法可依，有法必依的情況已然在逐漸推進，醫療領域亦是如此。在醫療領域中，醫患關系研究是近年來的熱點，如何界定患者權利及其行使的界限是規范和改善醫患關系的一個重要方面，其中，患者自主權是患者權利中一項非常重要且在行使中極易產生醫患糾紛的權利，雖然在我國的立法中如《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《侵權責任法》中已有一些關于知情同意權的規定，但其僅是患者自主權的一個部分，我國當前立法中對于患者自主權并未有系統且明確的規定。因此，界定患者自主權及其行使邊界是研究患者權利中的一個重要問題。

一、 患者自主權的概念及其行使的范圍

患者自主權（patients’ right of self-determination），又稱患者自主決定權，指患者對與自己的身體、生命相關的事項自己決定的權利?；颊咦灾鳈嘣从诠竦淖灾鳈嗯c自決權，是患者的一項基本權利。從上述概念可見，患者自主權的內涵是比較寬泛的，包括在整個診療過程中的一切事項的決定權，如：有權選擇醫療單位，醫務人員;有權選擇是否接受某項醫療服務;有權拒絕非醫療性活動;有權選擇出院時間;有權選擇轉院，有權結束治療等。這一權利肇事于美國，1914年美國紐約州上訴法院的法官卡多佐（Cardozo）在一個醫療糾紛案的判決中首次提出了患者自主權的概念，在該案中卡多佐認為“所有具有健全精神狀態的成年人，都有決定對自己身體作何處置的權利。醫生如不經患者同意而對其進行手術，則構成傷害，應承擔損害賠償的責任?！薄Ｓ纱耍_啟了我們對在醫療領域中對患者自主權的進一步研究。

患者自主決定的事項可以分為兩種：與診療措施相關的，與診療措施無關的。前者——與診療措施相關的患者自主決定權——是和患者生命健康密切相關的，也是立法重點需要規范的，也是本文重點探討的。在這其中又包括了患者的另一項權利：知情同意權（inform consent）。知情同意權，指醫務人員在實施某些治療措施前，應當充分向患者或其近親屬告知相關的信息并征得其同意，否則醫務人員不得對患者采取治療措施。知情同意權是患者自主權的核心權利，其強調的是在對某些可能對患者的身體或精神造成巨大傷害的治療中，必須由醫務人員將治療相關情況充分告知患者，并征得患者同意后才能實施該治療，即診療行為合法性的前提。當然，患者可以不同意，也可能是患者在可選擇的方案中決定，這就應屬于患者自主決定權的范圍。我們不僅應關注患者知情同意權行使，也應明確知情不同意或知情選擇的權利行使。

二、 患者自主權行使的條件

從醫療父權模式轉變到患者自主最終決定模式，其中反映了對個體的尊重，并且有一個重要的前提假設，即：“個人利益的最大化”?！皞€人利益最大化”是西方經濟學中一個最重要的假設前提，在亞當·斯密的“看不見的手”的理論中表現為人們只追求自己的利益，并通過這樣的方式同時增進社會的利益。而霍布斯一般被認為是 “個人利益最大化”的源頭，他在《利維坦》提到每個人都追求自己的物質利益，這是人的本性。當然，在這種情況下的個人應當假設是一個理性的人。所以當患者被假設為實現其利益最大化的主體，其在行使其權利時其前提應當是要具備：1.患者本人理性。2.患者被充分告知并充分理解其行為后果。對這第一個條件的具備在當前條件下我們可以通過精神病鑒定來完成。對第二個條件的具備實踐中我們是通過知情告知簽字來完成。但事實上真正要達成這兩個條件還存在很多的障礙。

首先，自主性的選擇是自主性的人實施自主性的行為過程，前提條件是主體擁有自然的自由、智力的自由和道德的自由，也就不存在物質障礙、思維障礙和動機障礙。那么患者作為在身體或者或心理上不健康的人，疾病帶來痛苦很大程度上造成思維的障礙，動機的障礙等，直接影響到病人的決定能力和結果。另外，在中國社會中尤其強調家族、血緣的聯系，人是社會的人更是家族和家庭的人，在我國現在這種醫療保障并不是很健全的情況下，患者的疾病醫治完全有可能會使家庭陷入生活的困難，所以在患者作決定時仍會存在障礙。

其次，對于醫療主體的告知，告知的詳細程度及患者知識結構、認知能力上的差別，使得患者在作決定時仍可能存在盲目決定的情況。到底告知到什么程度，以什么標準來判斷？雖然在我國《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《侵權責任法》中有一些知情同意權的規定，但對于告知的標準在現行的法律中是沒有明確規定的，在理論上這個問題仍存在很大的爭議，主要有三種觀點：“合理醫生標準”、“合理患者標準”、“具體患者標準”?！昂侠磲t生標準”要求醫生要以一個合理的、謹慎的醫療從業者在相同或者類似情況下會告知的全部信息為標準，將醫療風險及相關信息告知患者。該標準認為，告知范圍的判斷是醫學上的問題，與患者無關。這種標準對于醫生來說，很容易操作，但由于標準掌握在醫生的手里，對患者來說并不公平。美國 1972 年的 Canterbury V. Spence 案中否定了“合理醫生標準”，認為告知的范圍不應限于一個合理醫生可能告知的信息范圍，患者有權知道與治療有關的一切信息，只有患者掌握了足夠的、全面的信息，才有可能做出真實的決定，并認為告知義務的范圍是由每一個患者的需求決定的（patient’s needs）。“合理患者標準”認為醫生應當告知患者一個正常人（或理性的人）處于相同或者類似情形中所要了解的實質性、重要性的信息。它以抽象的主體作為判斷的標準，作為醫務人員操作起來是有難度的，而且不考慮個案的具體情況，也不利于患者權利的保護?！熬唧w患者標準”認為醫生應根據對象的不同，對患者希望了解、并應當重視的信息加以說明。俄克拉荷馬州最高法院1979年做出判決的 Scott V. Bradford 案即采用了這個觀點。法官認為：“醫生告知信息的范圍必須由患者的需要決定，患者必須知道足夠的使他做出正確選擇的信息。換句話說，手術中可能出現的全部風險都應當被告知?！?一般認為這種觀點考慮到了特定患者的個體差異，最能保護患者的利益。

綜上，可見，對于“個人利益最大化”的假設在患者這一特定的主體的身上由于兩個條件的不完全滿足，仍存在很多的不確定性。我們除了增加人性化的關懷，提告公民的文化素質之外外，還應建立更完善的社會保障制度來達到對患者最有利的狀態。另外，對于告知的標準，我們可以參照相關國家的方式，建立“具體患者標準”的告知義務判斷準則，在特定案件中根據患者和病情的不同，只要屬于患者需要了解的和想要了解的內容，醫生就有告知的義務。這樣，在特定的案件中，我們能明確判斷醫生是否盡到該義務，也能實現對每個患者的權利的最大化保障。

三、患者自主權行使的限制

權利向來都不是絕對的，任何權利行使都有邊界，患者自主權亦是如此?；谏鐣怖娴膶崿F，及特定時代的社會倫理、道德的約束，我們應當對患者自主權的行使加以必要的限制。在這種情況下，醫療行為的合法性不以患者行使自主權為條件。

（一）為了公共健康利益

以人為本的觀念使我們越來越關注并關愛每個個體，重視并尊重個人自由，個體權利的實現及個人的自我發展。但畢竟個人權利的實現和個體的發展離不開大的社會環境，我們在實現個體權利時也應當考慮并維護社會公共利益。患者個體的權利需要被保護，但如果這種利益和社會公共利益發生沖突的時候，個體的權利就應當要受到限制了。這種限制就體現在政府的強制性醫療上，如傳染病患者，在世界上大部分國家和地區都明確規定對傳染病人的政府強制治療的義務。我國現有《傳染病防治法》《刑事訴訟法》《精神衛生法》等法律規定，明確了傳染病患者，精神病患者等應當接受強制性醫療。

（二）為了患者本人的利益

1.緊急情況。當一個急診病人送到醫院時，我們顯然不能要求患者本人或家屬一定要在醫生清楚告知情況下來行使選擇權，畢竟在這種時候時間就是生命，本著對生命的尊重和對患者權利的保障，醫院應當立即實施醫療處理方案。那么怎么判斷情況緊急？有學者認為，存在“生命上的重大危險性”和“時間上的緊迫性”時，就認定為緊急情況，簡稱“重大緊迫兩要件說”。還有學者提出了“不利因素比較說”，即“當治療行為內在的危險程度小于不立即施行該治療行為而產生的危險程度，并且能夠認為此時忽略患者的自己決定權具有相當合理性，就應當認定屬于醫療緊急情況” 。對這種情況，我國在《侵權責任法》中明確規定“？因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”。我國的立法更偏向于前一種學說。

2.保護性醫療。保護性醫療是根據前蘇聯巴甫洛夫學說建立起來的，它指在一些特殊情況下醫務人員為患者的生命健康權著想，而向患者隱瞞部分病情，來達到較好的治療狀態。在我國的《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《侵權責任法》等有相關的規定。如：《侵權責任法》第55條“……醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！币虼?，在向患者履行告知義務卻有可能使患者的生命健康權受到影響的時候，我們首先要保障的是患者的生命健康權，而不是患者自主權。在這種情況下，如果沒有家屬或者不能取得家屬的意見，可以由醫療機構的倫理委員會來進行判斷，并授權醫生進行診療。

3.患者自愿放棄。在患者由于文化的障礙，無法理解醫務人員的告知或者出于對醫生的信任，患者本人放棄自己的自主選擇權。有些國家的法律承認“患者棄權”時可以進行未經同意的治療。我國的立法中尚未對這種情況有規定的。筆者認為我們應當認可患者對自己權利的處分，但這種放棄能被認可的前提是患者的表示是真實的，自愿的，并應是患者明確知道自己的權利后作出的。在醫務確認患者放棄自己的權利后，本著醫療“善良管理人”的注意義務進行判斷并對患者進行治療。否則，仍要承擔對患者的損害賠償責任。

（三）為了第三者的利益

有些國家的立法或判例會衡量患者拒絕治療權和與其相關人員（胎兒、未成年人）的生命健康利益或受撫養利益的輕重，認為后者重于前者。對于胎兒的利益的考慮，主要是基于對生命的尊重，如在英國發生的Re MB案，Re S（An Adult：Refusal of Treatment）案等，產婦或由于“針頭恐懼癥”不肯接受麻醉，而無法破腹，或由于宗教信仰而不愿意破腹，都使得腹中的胎兒面臨死亡的危險，最后，由醫院向法院提出申請并獲手術授權。對未成年人利益的保護也應當被確認，當父母拒絕治療可能導致死亡，而對未成年的孩子的利益損害極大時，在美國的一些案例中，法院會判決父母不得拒絕治療。對于這樣的一些情況，我國在進行患者權利立法時應當將其確認，保護第三者的利益。對于授權主體，目前而言，由法院來審查在制度構建上短時間內不太現實，若由醫院自己的倫理委員會來進行則會違背“任何人不得作自己案件的法官”的基本原則，畢竟在這種情況下患者本人是明確反對治療的。筆者認為可以由當地的醫學會來授權進行相對比較合理，而且可行。

2008年底“肖志軍案”的發生使很大部分的社會群眾譴責我們的醫療機構及醫務人員見死不救，而在2010年廣州發生的孕婦拒簽字醫院強行剖宮救命案又使我們的醫務人員的行為引起爭議，質疑行為的合法性。救死扶傷是醫務人員的天職，但在法治的社會中其行為要受到患者權利的制約，在立法中應當對患者權利加以明確的規定。因為患者在行使這項權利時影響到的是不僅僅是他的物質利益，更重要的是生命和健康權益。若法律規定的不完善，其對患者可能造成的侵害甚至更甚于法律沒有規定，對一切潛在的患者而言都會受到生命和健康的威脅。因此，我們的立法應當盡快完善。

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〔責任編輯：陳玉榮〕