硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究

韓慶亮

（山東省濰坊市安丘市人民醫院，山東　濰坊　262100）

硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究

韓慶亮

（山東省濰坊市安丘市人民醫院，山東濰坊262100）

目的 研究經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療時硝酸甘油聯合維拉帕米預防橈動脈痙攣（RAS）的有效性。方法 選取我院2014年1月～2015年1月收治的需要經橈動脈途徑行冠狀動脈介入手術患者150例作為研究對象，將其隨機分成為實驗組和對照組，各75例。實驗組鞘管內注入硝酸甘油200 μg加維拉帕米2.5 mg，對照組鞘管內注入硝酸甘油200 μg加生理鹽水，記錄給藥前和給藥后5 min的血壓、心率及RAS發生情況。RAS判斷標準：前臂持續疼痛、導管操作時有阻力等。結果 給藥5 min后，實驗組收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），心率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組RAS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組前臂局部燒灼痛發生率為21%，高于對照組的9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 硝酸甘油聯合維拉帕米并不能降低RAS發生率。

橈動脈痙攣；解痙劑；硝酸甘油；維拉帕米

經橈動脈路徑（TRA）行冠脈介入手術與傳統路徑相比其具有血管并發癥少，手術費用低，病人可盡快下床活動，手術成功率高，有效降低ST段抬高型心肌梗死患者死亡率等優點。因此近5年內，全球普遍采用經橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術［1］。

硝酸甘油聯合鈣通道阻滯劑（CCB）是最常用的血管舒張劑。聯合使用硝酸甘油和CCB預防RAS的效果是否優于單獨使用硝酸甘油尚不明確。相反，維拉帕米會引起患者前臂燒灼感［2］。本文比較硝酸甘油聯合維拉帕米與單獨使用硝酸甘油預防冠狀動脈介入治療橈動脈痙攣的療效。詳細報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月收治的需要經橈動脈途徑行冠狀動脈介入手術患者150例作為研究對象，將其隨機分成為實驗組和對照組，各75例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

患者入選標準：Allen實驗陽性。排除標準：嚴重左心功能不全（左室射血分數＜30%），嚴重心動過患（心率低于40次/min），二度或三度房室傳導阻滯，低血壓（收縮壓＜90 mmHg，有或無心源性休克）。

1.2方法

術中實驗組給予硝酸甘油200 μg（稀釋于2 mL生理鹽水中）加2.5 mg維拉帕米（稀釋于10 mL生理鹽水中）處理，對照組給予硝酸甘油200 μg（稀釋于2 mL生理鹽水中）加生理鹽水10 mL。

患者仰臥于手術床上，手臂自然平伸外展放置在臂托上，常規消毒鋪巾，按術者喜好選擇反刺或前穿刺，緩慢回撤穿刺針，直至針尾有血液噴出，說明針尖位于橈動脈內，送入0.025英寸導絲，確認無阻力后插入5 F或6 F動脈鞘（10 cm）。于置鞘成功后，靜脈注射肝素，并采集基礎血壓，心電監護采集基礎心率；經鞘內給解痙劑后，連續監測血壓和心率。嚴格遵循標準化程序行CAG和PCI。0.035×260 cm導絲用來引導導管。

1.3手術變量

記錄手術變量：穿刺次數，血管迷走反應，手術成功率，導管操作阻力，前臂持續疼痛，手術時間，并記錄下患者數據。終點事件為RAS。經鞘管注入解痙劑后，血管迷走反應（心跳減慢和血壓下降）指癥狀性低血壓和（或）心動過緩，可伴隨惡心和（或）面色潮紅，且需要補液治療。按既定途徑完成手術即手術成功。局部燒灼痛指在術者未感受到導管操作阻力的前提下，患者主訴前臂燒灼感。RAS指導管操作有阻力，導管操作困難，導管操作時有疼痛反應等。手術時間指局麻開始到撤出導鞘的時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

兩組在手術類型，入路部位，穿刺次數，手術時間上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者給藥前和給藥后5 min的血壓、心率對比（±s）

表1　兩組患者給藥前和給藥后5 min的血壓、心率對比（±s）

實驗組　　對照組　t　P SBP（mmHg）給藥前　161.7±26.4　162.8±25.7　0.2586　0.7963給藥后5 min　125.1±22.5　143.8±23.4　4.9887　0.0000 DBP（mmHg）給藥前　81.3±10.5　79.3±11.2　1.1282　0.2611給藥后5 min　70.4±7.6　76.4±8.3　4.6172　0.0000 HR（次/min）給藥前　80.4±15.6　81.7±16.4　0.4974　0.6196給藥后5 min　86.4±16.8　85.3±17.3　0.3950　0.6934

對比兩組患者給藥反應，實驗組患者前臂疼痛發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組血管迷走反應、RAS的臨床表現比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者血管迷走反應、局部疼痛、RAS的臨床表現對比 ［n（%）］

3　討 論

橈動脈屬于肌性動脈，平滑肌主要集中在動脈中層。該型血管平滑肌上富含α1腎上腺素能受體，也有少量α2腎上腺素能受體，RAS就是這兩類受體激活后的表現。血循環中的兒茶酚胺、機械刺激、多次穿刺引起的疼痛感、焦慮等因素都可以激活該受體［3］。正因橈動脈為Ⅲ型動脈，故而具有更強的受體介導的收縮力。相較于其他血管，橈動脈發生痙攣概率更高。

在經橈動脈路徑行冠脈介入手術中，RAS的發生率為10%～20%。為預防RAS，目前常采用經動脈給CCB和硝酸甘油的混合劑。維拉帕米作為高度特異性L型鈣通道阻滯劑，能有效抑制心肌和血管平滑肌去極化時鈣離子內流，進而有效擴張冠狀動脈和外周動脈（包括橈動脈）。

本次研究發現動脈途徑給硝酸甘油和維拉帕米后，患者局部燒灼痛發生率高于單獨給硝酸甘油的患者（18.7%比8.0%，P=0.0261）。該情況可能是由維拉帕米的酸性pH引起，同時地爾硫卓誘導的血管擴張也會引起前臂屈側的蕁麻疹。

硝酸甘油分解產生的NO作用于血管平滑肌內的鳥苷酸環化酶，然后經過一系列反應起到血管擴張作用［4］。本次研究發現，硝酸甘油聯合維拉帕米在降低血壓方面顯著優于單獨使用硝酸甘油，認為是硝酸甘油和維拉帕米起到了協同降壓的作用［5］。

有研究發現，經橈動脈路徑行冠脈介入治療時，硝酸甘油聯合維拉帕米可降低RAS發生率，但本研究并未發現維拉帕米的這一作用。認為減少穿刺次數，應用親水導絲，減少導管更換次數，縮短手術時間可減少RAS發生率，地爾硫卓卻不具此作用。手術醫師經驗不多，患者異常焦慮，導管更換頻次高，人體解剖異常導致手術時間延長，這些因素都可能提高RAS發生率。如評估到這些高危因素時，可預防性加用CCB。

局限性：RAS的判斷標準非常主觀，如導管操作時有阻力，導管操作時有困難，前臂持續疼痛等。為減少手術醫生的主觀臆測，本研究采取雙盲試驗。動脈硬化、血管扭曲、橈動脈口徑小等同樣會導致上述現象，因此一旦出現上述現象則立行橈動脈造影以排除解剖因素的影響。本研究手術醫師經驗豐富，因此當術者缺乏經驗時，可能會得到與本研究不同的結果。

經驗豐富的術者經橈動脈路徑行冠脈介入治療時，與單獨使用硝酸甘油相比，維拉帕米聯合硝酸甘油并不能顯著降低RAS發生率。

［1］ 賈德安，周玉杰，趙迎新.預防橈動脈痙攣的前瞻性隨機雙盲研究［J］.中國介入心臟病學雜志，2009，17（05）:241-245.

［2］ Chen CW，Lin CL，Lin TK. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization ［J］.Cardiology，2006，105（01）:43-47.

［3］ 李 霖，黃 創，郭 鵬，等.硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究［J］.右江民族醫學院學報，2012，34（4）:463-465.

［4］ 張長江，夏 豪，李元紅.法舒地爾在經橈動脈冠狀動脈介入治療中預防橈動脈痙攣療效分析［J］.中國循證心血管醫學雜志， 2012，04（05）:451-452.

［5］ 何 峰.經橈動脈行冠狀動脈介入治療的臨床分析［J］.中國綜合臨床，2011，27（08）:852-854.

本文編輯：蘇日力嘎

R541.4

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ISSN.2095-6681.2015.017.134.02