兩種肺復張策略治療先心病術后呼吸窘迫綜合征的療效比較

郭長英，陳 英，陳慧娟

（鄭州市第七人民醫院（鄭州市心血管病醫院），河南　鄭州　450016）

兩種肺復張策略治療先心病術后呼吸窘迫綜合征的療效比較

郭長英，陳 英，陳慧娟

（鄭州市第七人民醫院（鄭州市心血管病醫院），河南鄭州450016）

目的 比較兩種肺復張策略（LRM）治療全身麻醉先心病術后呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒的療效。方法 選取2012年12月～2014年12月我院收治的先心術后ARDS患兒40例作為研究對象，將其隨機分為控制性肺膨脹（SI）組和呼氣末正壓遞增（IP）組，各20例。在機械通氣（24～48 h）內分別應用SI和PI進行LRM，并比較兩組患兒治療前后的氧合指數、肺順應性、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓的變化。結果 LRM前后患兒的氧合指數、肺順應性比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及心率變化，差異無統計學意義（P＞0.05）；復張后MAP、CVP及心率均很快恢復到復張前水平。結論 LRM對先心術后ARDS患兒的早期應用，可提高其肺順應性和氧合指數。

LRM；小兒先心術后，ARDS；療效

心臟手術能夠明顯改善患者的生存率和生活質量，肺部并發癥是手術早期嚴重并發癥之一[1]，導致ARDS常見的危險因素為：手術、體外循環缺血再灌注、輸血相關的肺損傷及藥物相關性肺損傷等，心臟術后患者ARDS的死亡率達80%[2]。目前治療ARDS的多項研究推薦綜合療法，肺復張的肺保護策略成為研究熱點[3]，尤其是小兒先心病術后常見的低心排導致血流動力學不穩定伴隨低氧，LRM在先心術后ARDS中的應用，更成為研究中的重點，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月～2014年12月我院收治的先心術后ARDS患兒40例作為研究對象，其中男15例，女25例；平均年齡（14.2±7.3）個月，體重（10.7±4.6）kg；主動脈阻斷時間（65.5±30.9）min；行房間隔缺損修補術5例，行法洛氏四聯癥根治術22例，行右室雙出口（DORV）根治術7例，完全性肺靜脈異位引流根治術6例。將患兒隨機分為SI組和IP組，各20例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n（男/女）　年齡（月）　體重（kg） 主動脈阻斷時間（min）SI組　20（8/12）　13.15±6.73　9.37±3.29　59.50±26.31 IP組　20（7/13）　12.13±7.08　10.08±4.32　61.37±22.29

1.2納入標準

①全身麻醉體外循環先天性心臟病術后1～8歲患兒；②急性起病（術后48～72 h）；嚴重氧合障礙：氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mmHg且呼氣末正壓通氣（PEEP）＞5 cmH20；④床旁X線胸片示肺水腫浸潤影；⑤無左房高壓的臨床證據；⑥需有創正壓通氣支持；⑦血流動力學相對穩定。

1.3排除標準

①入選后因復蘇失敗而死亡；②肺復張過程中出現：SpO2下降＞10%，SpO2＜85%，心律失常或心率（HR）＜80次/min（1～2歲）、＜60次/min（2～8歲）、增至160次/min或增加20次/min，血壓下降，收縮壓（SBP）＜65 mmHg（1～4歲）或＜80 mmHg（5～8歲），出現氣壓傷；③血流動力學不穩定（DA＞20 μg/kg/min，Epi＞0.2 μg/kg/min）。

1.4操作方法

患者手術后轉入ICU應用機械通氣，呼吸機均應用Drager呼吸機，初始參數設置為：同步間歇指令通氣（SIMV）模式（PCV+PSV），吸入氧濃度（FiO2）45%，潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率16～24次／min，呼吸末正壓（PEEP）3 cmH2O，通氣30 min后做血氣分析。達到入選標準后，給予芬太尼咪達唑侖聯合鎮靜，可以聯用肌松劑達到RASS評分-4～-5分。

SI組改行持續正壓通氣（CPAP）模式，吸氣壓力為25 cmH2O，持續30 s[4]。

IP組壓力控制通氣（PCV）15 cmH2O，FiO2100%，逐步升高PEEP水平，每隔5 min增加5 cmH2O直至25 cmH2O，隨后每隔5 min降低5 cmH2O直至2～3 cmH2O[5]。

隨后兩組均改行分組前通氣模式。復張前后觀察有無氣胸發生。

1.5 監測記錄

記錄肺復張前5 min及復張后（1 h）時段的血氣分析結果，并計算PaO2／FiO2；同時記錄患者肺復張前后呼吸機肺順應性參數；記錄肺復張前后MVP壓最低值及CVP最高值及心率最高值。

1.6統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1氧合指數及肺順應性

兩組肺復張后氧合指數及肺順應性的變化均高于復張前，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者肺復張過程中的HR、CVP高于肺復張前、MAP低于復張前，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患兒各項指標比較（±s）

表2　兩組患兒各項指標比較（±s）

時間　　組別　PaO2/FiO2（mmHg）　　順應性(ml/cmH2O.kg)　HR（次/min）　MAP（mmHg）　CVP（mmHg）復張前　IP組　151.27±24.78　0.47±0.02　149.4±8.99　65.27±5.37　10.87±0.78 SI組　153.52±23.71　0.39±0.05　142.7±5.34　67.25±5.22　7.34±0.77復張中　IP組　190.27±30.07　0.57±0.03　150.2±5.87　62.78±3.37　12.45±1.07 SI組　193.11±26.37　0.41±0.07　144.6±8.57　63.55±3.97　9.48±0.88復張后15 min　IP組　247.40±35.10　0.62±0.09　141.27±8.22　65.25±4.97　9.57±0.99 SI組　244.25±31.27　0.47±0.03　138.27±3.97　67.78±4.56　7.35±1.23

2.2并發癥

所有患兒未出現氣胸，未出現明顯心律失常。

3　結 論

LRM通過持續或間歇性增加跨肺壓力，促使ARDS的大量塌陷肺泡得到最大可能的開放，改善肺部病變，達到改善氧合[6]。巴西的第一個兒科和新生兒機械通氣共識中，推薦血氧飽和度達到90%～95%進行LRM是有必要的[7]。

Gernoth[8]等對心臟術后的機械通氣患兒實施肺復張，其動態順應性、氧合均得到改善。Esan[9]等認為在肺復張使氧合明顯改善后，應繼續使用高PEEP以保證復張的肺不再塌陷。其次，肺復張實施的時機直接影響復張效果。有研究發現ARDS早期（前72 h）應用LRM的效果優于中晚期使用[10]。一些學者認為，采用步增高PEEP的LRM能使ARDS萎陷的肺泡擴張，在LRM后，需要較高的PEEP來維持肺泡的擴張。PEEP和LRM的聯合應用能較好地逆轉肺不張和減少它的發生。

目前臨床上所采用的LRM種類較多，包括高PEEP水平復張、SI、PCV等。常用的LRM如SI：采用CPAP維持氣道平臺壓在30～40 cmH2O，持續30～40 s，然后調整到基礎通氣模式。PI是在限制氣道峰值壓在40 cmH2O的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5 cmH20，維持30 s，直到PEEP達到25～35 cmH2O，然后逐漸降低PEEP，維持30 s，最后恢復基礎通氣模式，PEEP保持高于復張前2 cmH2O。增加呼氣末正壓的肺復張達到增加ARDS患兒換氣通氣功能和安全性已被證實[11]。Tingay等對早產兒進行SI和逐漸加大潮氣量的LRM，增加呼氣末殘氣量較好分布，在引發肺損傷方面無差異[12]。

本次研究中，觀察比較兩組患兒的動脈血氣分析、血流動力學和呼吸力學三方面的指標。通過兩種LRM方式治療后，兩組患兒的氧合指數均升高，順應性明顯上升，說明兩種方法均能改善ARDS患兒氧合指數和肺順應性。患者肺復張過程中的HR、CVP高于肺復張前，MAP低于復張前，但差異無統計學意義（P＞0.05）。隨后的監測中無明顯變化，說明兩種LRM方式未對患兒的血流動力學產生過度影響。從并發癥來看，兩組患兒都能夠耐受LRM治療，無氣胸等并發癥發生。

綜合所述，認為高PEEP和SI兩種LRM都能一定程度改善ARDS患兒的氧合狀態，并能使啟改善維持30～60 min，同時患兒對兩種LRM耐受性均較好，無明顯不良反應。有研究認為LRM因使用較高壓力和較長時間，有導致氣壓傷和血流動力學波動的危險。因此對于小兒ARDS的LRM治療有效性及安全性尚需要進一步證實。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.18.050.03